病历摘要

　　主诉及病史

　　患者女性，70岁，因“间断发热4天，发现右肺占位1天”于2011年9月21 日入院。患者4天前受凉后出现发热，最高39.5℃，1天前出现咳嗽，咯少量棕色血痰，入院前1天查胸片示“右下肺占位”，收入院。既往心房颤动病史6年余。其父患肺癌去世。

　　入院查体

　　体温39.8℃，脉搏100 次/分，呼吸频率22 次/分，血压125/80 mmHg。急性病容，右肺背部肩胛下角以下可闻细湿音。心界左大，房颤律。腹部查体未见异常。

　　辅助检查

　　血常规：白细胞计数为12×109/L，中性粒细胞占86.6%，血红蛋白129 g/L，血小板240×109/L。尿便常规、肝肾功能及电解质正常。C反应蛋白（CRP） 98.0 mg/L。动态红细胞沉降率（ESR）71 mm。肺部肿瘤常规、降钙素原阴性、自身抗体阴性。超声心动示双房扩大。24小时动态心电图示心房颤动。

　　支气管镜检查（9月26日）

　　镜下正常，未见新生物。

　　痰培养、痰涂片和病原体检测

　　痰细菌真菌培养、找抗酸杆菌阴性。支原体、衣原体、军团菌抗体阴性。痰涂片：革兰染色法白细胞计数>25/低倍视野、上皮细胞计数<10/低倍视野；革兰阳性球菌成对、中等量。基因芯片病原体检测：肺炎链球菌感染可能性为95%。

　　影像检查

　　胸片：右下肺占位（图1）；胸部CT：右下肺球形肺炎（图2）。

　　诊断

　　右下叶球形肺炎（肺炎链球菌感染可能性大），心房颤动。

　　治疗

　　给予莫西沙星抗感染，体温降至正常，病变吸收消散出院（图3）。

　　球形肺炎的影像学诊断

　　球形肺炎（Spherical Pneumonia）是以球形或卵圆形阴影为表现的肺炎，其本质仍是肺炎，只是影像学表现较特殊，易被误诊为肺部肿瘤或其他结节性病变。球形肺炎的常见病原体与普通院外获得性肺炎相近，以肺炎链球菌最为常见，也可见于支原体、流感嗜血杆菌等。本例患者合格痰标本涂片：见革兰阳性球菌成对、中等量，基因芯片病原体检测示肺炎链球菌感染可能性为95%，考虑感染病原菌为肺炎链球菌可能性大。

　　发病机制 其发生机制包括：① 解剖因素：儿童肺泡间孔（cohn氏孔）发育不全，间隔紧密，肺泡小，发生肺炎时炎性渗出不易扩散，聚集呈球形；② 病原学因素：肺炎链球菌与肺泡上皮细胞亲和力强，发生肺炎时以肺泡炎症为主，易出现球形肺炎；③ 与疾病时相有关：肺炎早期炎症呈离心性扩散时，胸片病变可呈球形；抗菌素治疗后肺炎吸收消散过程中，炎性渗出通过肺泡孔向心性吸收而使病变呈球形。

　　诊断及鉴别诊断 因球形肺炎影像学表现特殊，其诊断过程必然以鉴别诊断为核心，最重要的是与肺癌相鉴别，其次应与结核瘤、肉芽肿性病变（如韦格纳肉芽肿等）鉴别。需及时行胸部CT检查明确病变特征，有条件时给予支气管镜等检查，必要时实施肺穿刺活检以明确诊断。诊断时应密切结合患者临床表现，同时治疗反应也是诊断的重要手段之一。本例患者急性起病，发病时有高热、白细胞及中性粒细胞比例升高、CRP升高、ESR增快等感染征象，高度提示肺炎诊断，支气管镜检查未发现异常，在进行检查的同时给予了及时抗菌素治疗，治疗后病变迅速吸收好转也进一步支持肺炎诊断。

　　影像学特点 球形肺炎影像学特点：① 病变多发生在背侧及近胸膜处；② 病变边缘多模糊， 提示炎性渗出，而肺癌结节边界清晰，呈分叶状，有细毛刺；③ 病变内可看到支气管气影，肺癌结节一般无支气管气影；④ 胸腔积液少见， 肺门及纵隔淋巴结肿大罕见；⑤ 肺CT检查可呈较典型的“晕征”（图2）和边缘较为清晰整齐、与胸壁垂直的“刀切征”。

　　预后 患者一般预后良好，治疗后炎症可完全吸收，本例患者经抗菌素治疗后体温降至正常，随访肺部阴影完全吸收。与普通肺炎相似，高龄、免疫抑制、耐药菌感染等提示预后不良。