“COPD和合并症”是GOLD修订版中的全新章节，重点提及心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和 等。COPD 常与其他疾病合并存在，并对疾病的进展产生显著影响。

　　若存在合并症，则不应改变COPD的治疗。COPD患者无论病情轻重，都可出现合并症，鉴别诊断有时很困难。例如，如果患者同时患有COPD和心力衰竭（HF），则HF恶化可引起COPD急性加重。

骨质疏松

　　骨质疏松是COPD的主要合并症，常被漏诊，可伴健康状况恶化和疾病进展，其更多见于肺气肿患者，在体质指数（BMI）下降和无脂体重降低的COPD患者中也较多见。COPD患者合并骨质疏松时，可按骨质疏松指南治疗。骨质疏松患者伴COPD时，稳定期COPD的治疗与常规治疗一样。

　　研究表明，吸入曲安西龙可能导致骨质丢失增加，但另有研究显示，吸入布地奈德或氟替卡松则未出现类似情况。研究也发现了吸入糖皮质激素与骨折间的关系，但这些研究并未考虑COPD的严重程度和急性加重及药物治疗。全身应用糖皮质激素显著增加骨质疏松风险，应避免在COPD急性加重时反复使用糖皮质激素。

肺癌

　　COPD患者常并发肺癌。在轻度COPD患者中，肺癌是最常见的死亡原因。

　　COPD 患者合并肺癌，应遵循肺癌的指南进行治疗，但因COPD患者肺功能常明显降低，手术治疗受到一定限制。肺癌患者若并发COPD，其治疗也与COPD常规治疗相同。

感染

　　重症感染，尤其是呼吸道感染，在COPD患者中常见。应用大环内酯类抗生素可增加茶碱的血浓度。合并COPD时的感染治疗，无证据显示与一般呼吸道感染不同。但反复应用抗生素可能增加耐药风险，在严重感染时须行较广泛的细菌培养。感染患者合并COPD时，COPD治疗与往常相同。但若患者在吸入糖皮质激素时反复发生肺炎，则应停止吸入，以观察是否为药物引起反复发生肺炎。

焦虑和抑郁

　　焦虑和抑郁也是COPD常见的合并症，常发生于年龄较小、女性、吸烟、第1秒用力呼气容积（FEV1） 较低，咳嗽、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分较高及合并CVD的患者。

　　COPD合并焦虑和抑郁的治疗，应遵循焦虑抑郁指南。同样，在焦虑和抑郁患者合并COPD 时，也应遵循 COPD 常规治疗。应重视肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动常对抑郁具一定疗效。

代谢综合征和

　　研究表明，在COPD患者中合并代谢综合征和 较为常见，且 对疾病的进展有一定影响。COPD患者合并 ，应遵循 指南治疗。但对于重症COPD患者，不主张令其BMI 低于21 kg/m2 。若 患者伴COPD， 其COPD 治疗也同往常一样。

心血管疾病

　　心血管疾病（CVD）是COPD的主要合并症，可能是与COPD共同存在的最为常见和最为重要的疾病，其中，以缺血性心脏病（IHD）、心力衰竭（HF）、心房颤动（AF）和高血压四种类型最为常见。

心力衰竭

　　HF 也是COPD常见的合并症。约30%的稳定期COPD患者合并一定程度的HF， 故HF 恶化须与COPD急性加重相鉴别。此外，约30%的HF患者合并COPD。合并COPD常为急性HF患者住院原因。HF、COPD和哮喘是呼吸困难常见原因，常被混淆。 临床上处理这些合并症时须格外小心。

　　COPD患者合并HF的治疗 应遵循HF指南治疗。目前无证据表明在伴COPD时，HF的治疗有所不同。合并COPD常成为患者不能获得充分治疗的原因。选择性β1受体阻滞剂可显著改善HF生存率，即使合并COPD，应用选择性β1受体阻滞剂治疗也是安全的。研究表明，在应用比索洛尔治疗COPD患者合并HF 时，FEV1 降低，但未出现症状和生活质量的恶化。事实上，选择性β1受体阻滞剂优于非选择性β受体阻滞剂，前者治疗HF 的优势明显高于其带来的潜在风险，即使在重症COPD患者中也如此。

　　HF患者COPD 的治疗 应按COPD常规治疗进行，目前无直接证据表明合并 HF 时 COPD 的治疗有所不同。这是根据长期研究获得的结论。研究也显示，HF 患者吸入β受体激动剂，可增加死亡和住院风险，提示重症 HF患者在接受COPD治疗时须密切随诊。

心房颤动

　　AF 是最常见的心律失常，COPD患者AF的发生率增加。对于医生，COPD 合并AF是个难题。二者共存可造成患者明显的呼吸困难和活动能力下降。

　　COPD患者合并AF的治疗 应遵循AF指南治疗。现无证据表明在伴COPD时，AF的治疗有所不同。若应用β受体阻滞剂，应优先选用选择性β1受体阻滞剂。

　　AF 患者的COPD 治疗 应按COPD常规治疗进行，但目前对AF 患者应用COPD治疗药物尚无充分证据。因可能造成心率难以控制，在应用大剂量β2受体激动剂时应分外小心。

缺血性心脏病

　　COPD患者的IHD发病增加，但因其发生的心肌损伤易被忽略，故IHD 在COPD患者中常诊断不足。

　　COPD患者合并IHD的治疗 应遵循IHD指南，现无证据表明伴COPD时IHD的治疗有所不同。很多合并IHD 患者有β受体阻滞剂应用指征。选择性β1受体阻滞剂是安全的，若符合应用指征，益处大于潜在风险，即使对于重症COPD患者也如此。

　　IHD患者的COPD治疗 按COPD常规治疗进行，现无证据表明在伴IHD时COPD的治疗有所不同。若合并不稳定心绞痛，则应避免使用高剂量β激动剂。

高血压

　　高血压是COPD患者最常见的合并症，对疾病进展影响很大。

　　COPD患者合并高血压的治疗 应遵循高血压指南进行治疗，目前没有证据表明，合并COPD时高血压的治疗有所不同。在目前的高血压指南中，选择性β受体阻滞剂的治疗作用已不再重要，如果COPD患者要应用此类药物，则应该选用选择性β1受体阻滞剂。

　　高血压患者的COPD 治疗 应按COPD常规治疗进行，目前无直接证据表明，伴高血压时 COPD 的治疗有所不同。

■ 小结

　　2011年 GOLD修订版的COPD定义有所改动，重申诊断COPD须进行肺功能检查;支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC） ＜0.70证实存在持续气流受限；强调COPD疾病评估的重要性，并提出了COPD综合评估的新方法，包括症状、气流受限程度、急性加重风险和合并症的评估。

　　综合评估COPD的症状和急性加重的风险是COPD疾病管理的基础，GOLD修订版对COPD疾病管理包括治疗进行了重新修订，COPD稳定期治疗包括药物和非药物治疗。

　　COPD的预防在很大程度上是可能的，并应作为临床工作重点。

　　治疗COPD急性加重的目的是尽量减少急性加重的影响并预防下次急性加重的发生。短效的β2受体激动剂合并或不合并使用抗胆碱能药物是COPD急性加重的首选支气管扩张剂，全身用糖皮质激素和抗菌药物可加快疾病康复，改善肺功能，减少早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间。

　　应注意COPD患者有无合并症，COPD的治疗及合并症的治疗均应按各自方案进行。

　　截至本期，本报已分五次对GOLD修订版的部分内容进行了重点解读。读者如欲全面了解GOLD，请登录网站www.goldcopd.com。