病例简介

　　现病史 患者女性，75岁，间断咳嗽、咳痰3年余，加重伴发热、咯血、喘憋3周余。

　　3年多前，患者无明显诱因间断出现阵发性咳嗽、咳白痰，无发热、咯血，口服中药后咳嗽缓解。3个多月前，胸部CT示肺间质纤维化（图1）。3周余前，患者无明显诱因出现上述症状加重并伴发热、肌肉酸痛、咯血、胸痛、喘憋，体温37.6～37.8℃，咯血量少时为痰中带血丝、色较鲜红，量多时为血块，色暗红，咳嗽时胸痛加重，平卧时喘憋明显，活动耐量下降，下两层楼即出现喘憋。给予抗炎（泼尼松龙40 mg qd×4d）、平喘、化痰治疗后，全身乏力仍明显，体温最高38.9℃。胸部CT示：双肺间质纤维化、双肺弥漫渗出病灶，考虑肺部感染、不除外伴有肺出血（图2、3）。血气分析示：动脉氧分压（PaO2） 41 mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2） 42 mmHg，pH 7.468，动脉氧饱和度（SaO2） 79.1%。给予储氧面罩（8 L/min）吸氧、抗炎（泼尼松龙40 mg）、抗感染及止血治疗，为进一步诊治收入院。

　　患者发病来，精神、食欲、睡眠差，二便尚正常，体重暂无明显下降。

　　既往史 6年前，患者出现双侧第一、第二近端指间关节及双侧膝关节肿痛，活动后加重、休息后缓解，双膝有晨僵伴活动障碍。给予抗炎、止痛及中药外敷治疗后疼痛可稍缓解。

　　6个月前出现发热，体温37.5～38℃，同时关节疼痛、活动障碍较前加重，于我院风湿免疫科就诊。化验示：抗核抗体（ANA） 1:20，类风湿因子（RF） 72.9 U/ml，考虑结缔组织病。给予泼尼松15 mg/d口服，关节疼痛基本消失，4个月后减量至5 mg/d。

　　体格检查 体温 37.0℃，脉搏 100次/分，呼吸26次/分，血压 130/80 mmHg，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大。双下肺可闻及Velcro音（即双肺底吸气性爆裂音——编者注），心率100次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音。腹软、无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿、可见静脉曲张，左侧腓肠肌压痛。关节无肿胀疼痛。双侧病理征阴性。

　　实验室检查 白细胞（WBC） 11.36×109/L，中性粒细胞（NE） 75.37 %，血红蛋白（HGB） 102.2 g/L，血小板（PLT） 471.9×109/L；血钾3.02 mmol/L，白蛋白32.8 g/L，肌酐61 μmol/L，尿素氮6.69 mmol/L；心梗三项及脑钠肽（BNP）均正常。

　　血气分析示：PaO2 51 mmHg、PaCO2 45 mmHg、pH 7.52、SaO2 90%。

　　降钙素原 0.5 ng/ml。结核菌素试验（PPD）阴性，痰找结核杆菌阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）-髓过氧化物酶（MPO） 155 RU/ml，ANA 1:80均质，RF 201 IU/ml，C反应蛋白（CRP） 70.5 mg/L，血沉（ESR） 55 mm/h。

　　诊治过程 诊断考虑为ANCA相关小血管炎（AASV）显微镜下多血管炎（MPA）可能性大，肺间质纤维化、弥漫性肺泡出血、肺部感染不除外，I型呼衰。

　　在抗感染、营养支持、氧疗的基础上，给予2次激素冲击治疗，并输注丙种球蛋白，同时行血浆置换，此后患者氧合情况一度好转，ESR、ANCA-MPO指标有所下降，但随后肺部感染加重，出现消化道出血，病情急转直下，患者家属拒绝有创机械通气，同意无创通气维持治疗。患者最终治疗无效死亡。

　　高占成，教授、主任医师、博士生导师，北京大学人民医院呼吸内科主任、呼吸与危重症医学科主任。曾于1994年8月~1997年7月在美国伊利诺伊大学（University of Illinois）医学院进行呼吸系统疾病基因治疗方面的研究。现任中华医学会呼吸病学分会感染学组成员、北京医学会呼吸病学分会委员、国家突发公共卫生事件专家咨询委员会委员。致力于肺部感染（特别是人感染高致病性禽流感和甲型H1N1流感）的基础和临床、支气管哮喘及肺间质性纤维化疾病基因治疗方面的研究。

　　问题1 MPA临床特点是什么？

　　MPA的临床表现无特异性，发病初期表现为类上呼吸道感染症状，如中低热、乏力、体重减轻、关节肌肉疼痛。肺部受累时常伴发咳嗽、咯血和呼吸困难，易与其他肺部疾患（如肺炎、肺部真菌感染、肺结核等）混淆，因此常误诊、漏诊。MPA肺部影像学表现常为肺部浸润影、肺间质纤维化和弥漫性肺泡出血。

　　本例患者临床症状、体征以及肺部CT表现与上述特点相吻合。

　　因该病易误诊、漏诊，故不能把肺内表现和肺外症状割裂开来考虑，尽量以一元论来解释分散的临床症状，及时做免疫学及相关检查，如ESR、CRP、ANCA及其他自身免疫抗体，寻找诊断佐证，为早期干预治疗创造条件。

　　问题2 如何治疗重症AASV？

　　肾上腺糖皮质激素联合环磷酰胺是诱导缓解AASV的经典首选方法，能缓解多数患者的症状。泼尼松1 mg/（kg·d），口服至少1个月，病情好转稳定后逐渐减少激素用量，疗程约0.5～1年。

　　重症AASV（如急进性肾功能衰竭或弥漫性肺出血）患者须接受强化治疗，如泼尼松龙冲击治疗（0.5～1.0 g/d，静脉注射，3d/疗程，持续1～3个疗程;但易出现不良反应，如肺部感染、消化道出血等）、血浆置换及丙种球蛋白输注。

　　在本例患者出现重症AASV表现后，经及时给予强化治疗、支持治疗和各项抢救措施，患者的免疫学指标有所下降，临床表现也有轻度缓解。

　　我们认为，治疗重症AASV应多管齐下，同时进行激素冲击、血浆置换和丙种球蛋白输注，可以阻止炎症发展、减少抗体产生、封闭和清除抗体，使机体重度损害得到遏制和缓解。

　　问题3 影响AASV治疗效果的因素是什么？

　　影响AASV预后的危险因素有年龄＞65岁、弥漫性肺泡出血、肾脏受累、伴发中枢神经系统症状等。

　　年龄＞65岁的老年患者肺部受累通常很严重,如影像学检查可见肺部浸润影、肺间质纤维化等，相当比例的患者还需要呼吸支持治疗；另外，老年患者对免疫治疗反应差，因此继发肺部感染的概率也明显升高。以上原因导致本例患者治疗效果差，最终治疗失败而死亡。

　　老年重症AASV患者的治疗难度大，危险因素多，因此，如何在免疫治疗初见成效的基础上减缓和稳定病情，是值得我们进一步研究的课题。

　　■相关链接

　　AASV是一组累及多系统脏器小血管且ANCA阳性的自身免疫性疾病，包括韦格纳肉芽肿（WG）、MPA、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）等。血管炎病理表现为小血管壁的炎症及纤维素样坏死。其病因复杂，与遗传、环境、感染、药物等因素有关。

　　我国AASV血清型多为ANCA-MPO阳性，多数诊断MPA，MPA好发于中老年人，65岁以上的患者约占90%。肺是ANCA-MPO相关小血管炎主要累及脏器，仅次于肾脏。（相关文章请参阅本报6月30日A10版《ANCA相关小血管炎诊疗进展》）