病历摘要

　　现病史

　　患者男性，64岁，因“发热伴咳嗽2个月”入院。患者2月前因受凉出现发热（体温为37.3℃~38℃），伴咳嗽，痰少，无咯血、乏力、盗汗，无气促、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、腹痛，无头晕、头痛等。外院予“头孢呋辛、青霉素”等治疗1月余，间断性咳嗽。入院前2周咳嗽加重，伴白色黏痰，体温升高，波动于38℃~38.5℃，仍无咯血、胸痛，胸片提示“右上肺炎症”，拟诊为“肺结核”给予“异烟肼”、“交沙霉素”口服2周无缓解。

　　既往史

　　否认肺结核、肺炎、伤寒等传染病史。20年前有阑尾炎手术史，否认其他手术、外伤史。否认食物、药物过敏史。系统回顾：无特殊。否认疫水、疫区接触史，吸烟20年，5支/天，已戒烟10年，饮酒少量。否认冶游史。

　　查体

　　神志清楚，查体合作，对答切题，呼吸平稳。皮肤，巩膜无黄染，皮肤未见出血点及瘀斑，全身淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸活动对称，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿音，未及胸膜摩擦音。心律齐，心界正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾不大，无压痛，移动性浊音阴性。下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

　　辅助检查

　　血常规检查示白细胞（WBC）为9.0×109/L，中性粒细胞（N）占81%，血红蛋白（Hb）为142 g/L，血小板（PLT）为90×109/L，血沉（ESR）为70 mm/h。肝肾功能、电解质、血脂均正常，24小时痰浓缩查结核菌阴性，抗结核抗体阳性，结核菌素试验（PPD）可疑阳性（±），痰培养结果提示为鲍曼不动杆菌。肿瘤标志物阴性。

　　特殊检查

　　胸部X线平片提示右上肺斑片状阴影。

　　肺部CT提示，右上肺尖后段有局限性片絮状密度增高影，边缘模糊，局部胸膜肥厚。

　　治疗经过

　　入院后予“头孢曲松”抗炎治疗14天，复查胸部X线平片示病灶无明显改变。遂停用抗炎药物，改以“异烟肼”、“利福平”、“链霉素”、“吡嗪酰胺”抗结核治疗，ESR由70 mm/h降至20 mm/h，但复查肺部CT提示右上肺尖后段病变范围较前扩大。

　　（上海三星社区卫生服务中心、堡镇社区卫生服务中心、复旦大学附属中山医院全科、华泾镇社区卫生服务中心等发言 ，由 杜文琪 整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉 审阅）

　　上海全科医师沙龙（06~07版） 特邀编委 ：

　　上海中山医院 祝珠 教授

　　■ 链接

　　嗜肺军团菌肺炎起病缓慢，初期有全身不适、厌食、多汗、乏力、肌痛。起病1～3天常出现高热、寒战、呼吸困难，伴恶心、呕吐、腹痛，可出现神经精神症状。X线早期呈小片状浸润阴影，以下肺野较多，患者常有血尿，肝肾功能异常，军团菌抗体前后2次呈4倍以上增长。

　　诊断分析

　　病例特点

　　· 老年男性，无基础疾病史。

　　· 以发热、咳嗽、咳痰为主要症状。

　　· 经验性抗生素治疗及诊断性抗结核治疗后，效果均欠佳，病灶有进展。

　　目前肺部病灶原因不明，需要进行诊断及鉴别诊断，再进行进一步的治疗

　　肺部病灶考虑感染性和非感染性两类原因

　　感染性疾病如社区获得性肺炎、肺结核、肺部真菌感染等；非感染性疾病如肿瘤、系统性疾病的肺部表现和寄生虫等。

　　该病例倾向于右上肺炎、右上肺结核可能。依据：患者因受凉后出现发热、咳嗽，胸片提示“右上肺炎症”，血沉增快，抗结核抗体阳性，PPD试验可疑阳性，故肺结核可能亦存在，痰培养提示鲍曼不动杆菌感染，故考虑结核杆菌、鲍曼不动杆菌混合感染性肺炎。

　　但患者无典型结核毒血症状，痰涂片未见抗酸杆菌，且正规诊断性抗结核治疗后，病灶较前扩大。该病例还应警惕是否为耐多药结核杆菌感染。该病例鉴别诊断如下：

　　肺部真菌感染 肺部真菌感染尤其是念珠菌感染是老年人常见的机会性感染，本例患者在使用了大量的广谱抗生素后，二重感染概率较大，应再做痰培养。

　　肺部肿瘤 一般单纯的右上肺炎症比较少见，该患者为老年男性患者，右上肺局部炎症且治疗效果欠佳，应警惕肺部肿瘤的可能，可考虑肺部放射性核素检查、支气管镜检查、痰脱落细胞学检查等。

　　肺炎支原体肺炎 病变多见于中下肺野，X线胸片示病灶吸收较快，可呈游走性。血冷凝集试验阳性，红霉素、交沙霉素治疗有效。

　　肺寄生虫病 常见有肺阿米巴病、肺包虫病、肺吸虫病。患者有在流行地区居住史，进食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。

　　嗜肺军团菌肺炎 多见于老人、慢性病患者及接受免疫抑制剂治疗者。（诊断见链接）

　　金黄色葡萄球菌肺炎 患者常有误吸史，有皮肤感染如：毛囊炎、蜂窝组织炎病史。起病急，常有寒战、高热、气急、咳脓血痰、量多，部分患者可出现脓气胸。X线胸片呈大片絮状阴影，部分患者可见蜂窝状透亮区，血WBC明显升高，痰或血培养可找到金黄色葡萄球菌，抗生素治疗有效。

　　肺炎球菌性肺炎 以冬、春季节多见，有受凉、劳累史，起病急骤，寒战高热，常见口唇疱疹，咳血痰或铁锈色痰。X线呈肺段或肺叶均匀片状阴影，吸收较快，血WBC总数及中性粒细胞比例明显增加，抗生素治疗症状改善较快。

　　建议补充检查及处理

　　建议与进一步检查

　　建议补充病史 包括仔细询问患者既往史中有无慢性支气管炎、哮喘、188bet在线平台网址 、自身免疫性疾病等相关病史及长期激素应用史，有无结核患者接触史，有无禽类动物接触史，有无生食史；患者院外首次抗炎治疗前，是否有相关辅助检查资料：胸部X线平片、血常规等；入院后头孢曲松抗炎治疗2周后患者的体温、ESR、血象有无变化；开始诊断性抗结核治疗后，临床症状及体温有无变化，抗结核治疗疗程为多长。

　　找寻明确病原学证据 建议① 重复痰涂片（细菌、真菌、脱落细胞检查）、痰培养；② 查自身抗体，结核感染T细胞斑点试验（T-spot）；③ 建议行纤维支气管镜检查，支气管肺泡灌洗加肺组织活检，灌洗液送涂片及培养；④ 根据病原学检查结果给予治疗，同时给予必要的支持治疗。

　　完善检查后可进一步明确诊断

　　检查结果

　　患者经过纤维支气管镜检查及支气管肺泡灌洗、灌洗液涂片均未见异常，后行剖胸探查活检。病理结果：显微镜下所见肺组织呈慢性肉芽肿改变，细胞成分主要为组织细胞，包括单核细胞及多核组织细胞，少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，在组织细胞和间质内可见真菌孢子，无菌丝，坏死组织不明显，淋巴结的病理改变与肺组织一致。

　　肺部感染常见的真菌是念珠菌、隐球菌和曲霉菌等。该病例组织学分类倾向于肺隐球菌病，其特点：① 组织内中性粒细胞少，无小脓肿形成，有别于其他真菌病。② 被吞噬的隐球菌可无荚膜、无菌丝，肉芽肿内坏死组织不常见。

　　最后诊断

　　肺隐球菌感染