[上接：膜性肾病伴静脉血栓栓塞症患者1例(上) ]

治疗经过及转归

　　入院后诊断明确，立即给予抗凝、下腔静脉滤器置入及溶栓治疗（图3）。

　　4月1日左肾静脉超声未见血栓，停止溶栓。4月2日再行CTA发现左肾和下腔静脉血栓溶解，肺动脉血栓消失。

　　溶栓过程出现的以下并发症：①过敏反应，溶栓前尽管已预先静推地塞米松5 mg，但在静滴链激酶15分钟后出现脉氧下降，胸闷，脸面潮红，给予异丙嗪肌注后好转；② 出血，右侧股静脉溶栓置管处持续渗血，给予缝合固定导管口和局部加压包扎，皮下渗血、淤斑逐渐扩大。静脉留置针渗血，针眼渗血和淤斑明显，但无血尿和便血。血小板和血色素亦有轻度下降（图4）。在溶栓和抗凝治疗同时，继续给予泼尼松15 mg+雷公藤多苷（TW）60 mg/d，辅以降脂、优质低蛋白饮食+复方α-酮酸，限水、限盐、通便及绝对卧床等对症治疗。

　　经CTA证实血栓溶解，INR调整至2.0后带下腔静脉滤器出院，嘱其持续口服华法林（2.5 mg/d）抗凝，半月后停用TW，改他克莫司（FK506，4 mg/d）+泼尼松20 mg/d。2个月后复查尿蛋白 0.66 g/24h，无镜下血尿，血浆白蛋白升至36.3 g/L，肝、肾功能正常，血脂下降，INR 0.97（华法林加量至5 mg/d）。建议回收静脉滤器。

　　最后诊断

　　该例患者的最终诊断如下。

　　1. 特发性膜性肾病

　　2. 静脉血栓栓塞症

　　左肾和下腔静脉血栓形成

　　急性肺血栓栓塞症（低危型）

　　3.下腔静脉可回收滤器置入术后

　　诊疗体会

　　如何早期诊断血栓栓塞

　　相比于血栓预防，血栓的后续治疗则更为复杂和棘手。血栓一旦形成，就成为游走在身体中“不定时炸弹”，一旦随血流到达身体某个部位并停留下来，势必堵塞血流，造成严重后果。深静脉血栓形成不但可导致下肢肿胀和功能障碍，而且可导致致死性PE，二者合称静脉血栓栓塞。

　　PE并非少见疾病，在美国死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死。美国PE年发生率为1‰，住院患者为4‰，每年死于急性PE的患者约30万例，多数通过尸检确诊。

　　PE一般发生于DVT形成后的3～7日内，10%患者在发生1小时内可出现致命危险，多数患者未能被及时诊断。如未及时诊断和有效治疗，患者死亡率高达35％，是血栓致死的主要原因之一。

　　血栓栓塞早期诊断最终决定患者临床预后。PE早期诊断不能仅依靠于患者临床症状、体征，因为临床表现非特异性，仅为诊断增加佐证。

　　大量循证医学研究证明PE诊断不仅依靠临床表现和体征，还需要结合D-二聚体试验进行风险评估才能确诊。低、中危患者在D二聚体试验阴性时，出现DVT或PE可能性很低；而对于高危患者，则应直接进行影像学检查而不是D二聚体试验，因为酶联免疫吸附试验（ELISA）检测D二聚体试验敏感性>95%，特异性仅40%。

　　D二聚体试验阴性（<0.5 mg/L）的意义较大，对中度或低危风险患者，阴性结果可排除急性PE；而D二聚体试验阳性（>0.5 mg/L）的价值较低，缺乏特异性，感染、肿瘤、外伤及炎症状态下也可呈阳性；目前临床上推荐的PE风险评估包括加拿大评分（Wells评分）和日内瓦评分。其实诊断工具并不重要，关键是要个体化评估患者是否存在PE，才能早期诊断血栓栓塞。

　　本例患者第二次入院因突发右侧胸痛和腹痛，肾病综合征仍未缓解，胸片提示右侧大量胸水，但D-二聚体为0.4 mg/L（阴性）。由于PE临床表现非特异性，胸片有大量胸水，D－二聚体尽管有较高敏感性，其阴性可以排除血栓形成，但由于临床上仍有血栓形成的高危因素，不能除外小栓子栓塞的可能，故选择抗凝治疗。

　　最后经连续肾脏替代治疗（CRRT，枸橼酸+低分子量肝素抗凝）稳定内环境以及抗凝（低分子量肝素钠+华法林）、降脂等治疗后，胸水消失。为防止再度血栓形成和复发，出院时嘱患者长期口服华法林抗凝，并且根据INR调整华法林治疗剂量。

　　局部溶栓时机和注意事项

　　肾病综合征是临床常见病之一，由于其常并发血栓形成，故可能严重影响患者预后，。最常见并发血栓部位是肾静脉，其发病率为5%~62% 。在继发肾静脉血栓后，临床常规治疗不易使病情缓解。传统治疗包括抗凝及溶栓治疗，由于静脉溶栓局部药物浓度低，大剂量溶栓又易有出血倾向，故临床上应谨慎使用。

　　为了减少肾静脉血栓引起的肾损害并获得更好溶栓效果，尽早采取有效溶栓方法是治疗血栓的关键。本例患者采用经左肾静脉溶栓导管持续泵入链激酶，以提高肾组织、肾毛细血管及肾静脉药物浓度，争取在最短时间内，用最有效方法将血栓溶解。尽管伴有过敏和导管周围渗血并发症，但溶栓效果甚好。总体来讲，经肾静脉导管局部溶栓治疗既安全、又有效，不良反应较少。

　　尽管肾静脉导管溶栓是安全有效治疗方法，但也应预防其并发症发生。最重要的是防止出血和导管脱落或阻塞。预防出血的措施，一方面要及时监测凝血功能情况，另一方面应注意抗凝和溶栓药物剂量，由于肾静脉血栓可以是急性，亦可以是慢性，对急性血栓患者倾向于使用大剂量抗凝和溶栓药物，而对慢性血栓患者倾向于使用小剂量药物治疗。

　　本例患者尽管接受链激酶溶栓剂量25万单位（0.5小时内静脉泵入），维持剂量为10万单位/小时持续66 小时，结果并未出现严重出血情况。但在溶栓期间须防止导管脱落及阻塞，同时注意观察导管周围渗血情况，给予局部缝合固定导管和胶布固定，未出现导管脱出和大出血表现。

　　■ 小结

　　本例膜性肾病患者因肾病综合征持续不缓解、预防性抗凝治疗欠规范而并发PE，尽管后续溶栓药物和抗凝治疗获得成功救治，但增加了患者痛苦和医疗费用，也给临床医生带来了沉痛的教训。持续不缓解的膜性肾病，是血栓栓塞的高危人群，其抗凝治疗必须规范化；在使用华法林抗凝时，应该监测INR并调整剂量。正确把握静脉滤器和局部溶栓是治疗成功的关键。