Bedside Ultrasound Assessment of Positive End-Expiratory Pressure-induced Lung Recruitment

　　Am J Respir Crit Care Med (Vol 183. pp 341-347, 2011)

　　Belaid Bouhemad, Helene Brisson, Morgan Le-Guen, Charlotte Arbelot, Qin Lu, and Jean-Jacques Rouby

一、研究背景

㈠ 超声技术在重症医学中发挥越来越重要的作用：

　　在危重症患者的诊疗过程中，肺脏超声(LUS)常用来评估肺实变、肺炎、胸膜渗出和气胸。含气量的多少决定着超声显像中的不同表现：肺正常通气时表现为胸膜线后平行排列的A线；肺通气减少合并肺部水肿增加时表现为放射状排列的B线；肺实变表现为吸气时异常明显的白色点状影像。已经有些学者结合肺脏超声技术进行ALI/ARDS、呼吸机相关性肺炎等研究。有理由推测，肺脏超声也可用于评价PEEP诱导的肺复张效应。

㈡ 目前评估肺复张程度的客观方法：

　　ALI时，大量肺泡塌陷，肺通气不良，PEEP是改善肺通气的有效方法。目前临床上用于评估肺复张效应的方法包括肺部CT、静态P-V曲线，但其应用均受到一些客观因素的限制，比如CT检查必须将危重病人转运出ICU，静态P-V曲线的描记要求深度镇静和肌松。

㈢ 研究目的：

　　此研究的目的在于比较PV曲线方法和肺超声技术（LUS）在评估PEEP诱导的肺复张相应中的作用。

二、方法学

㈠ 患者选择：

　　研究获得当地人权委员会批准，患者签署知情同意书。40个ARDS/ALI患者入组。

　　排除标准包括颅内高压、复发性气胸、支气管胸膜瘘、氧合指数低于100的严重低氧血症（或者当PEEP为0时将发生严重低氧血症的患者）、孕妇。

㈡ PV曲线的描记和PEEP诱导的肺复张效应的评价：

　　低流速法描记静态PV曲线，记录镇静肌松状态下，PEEP为0或PEEP为15cmH2O时静态PV曲线，并计算呼吸末肺容积减少量（△EELV）。

㈢ 肺脏超声：

　　应用2-4MHz探头进行LUS检查，对肋间的肺脏部分进行全面完整的检查。

　　将肺脏超声影像表现分为四类：1. 正常通气(N)：可见A线，少见B线；2. 肺部通气减少(B1)：可见大量清晰的B线；3. 肺部通气严重减少(B2)：大量融合的B线：4. 肺实变(C)：可见动态支气管充气影。

　　记录每一个区域的超声通气指数。评判方法见Table 1。

㈣ 实验流程：

　　将40名患者随机分成两组，实验按照Figure1 所示流程进行。

㈤ 统计学方法：

　　用Spearman correlation rank analysis进行超声肺再通气指数和PEEP诱导的肺复张的相关性分析。用NCSS进行统计学分析。

三、研究结果

㈠ 患者资料：

　　40名ALI或ARDS患者被纳入。设置Vt为6ml/kg，当PEEP为0时，增加呼吸频率以保证PaCO2维持在35-45mmHg。在研究过程中，FiO2设置为100%。纳入患者的临床特点见Table 2。

㈡ LUS定量评估PEEP诱导的肺复张效应的准确性：

　　1. PV曲线法测量PEEP诱导的肺复张和超声肺再通气指数的相关性好（Fig 2A）；

　　2. 肺部通气显著增加时，用超声肺再通气指数可以进行准确评估（Fig 2B）；

　　3. 超声肺再通气指数与PEEP 诱导的PaO2上升显著相关（Fig 2C），弥漫性肺泡塌陷的患者相关性更好。

㈢ 超声分析PEEP诱导的局限性肺通气：

　　对480个区域进行进一步分析，排除11个包括有胸管的区域，共有469个区域纳入最后的观察。结果发现PEEP的效应表现为B线消失和使实变区转变为B线区域，且这种效应主要出现在前和侧胸面。而胸部后部的实变改善不明显。（Figure 3）

四、讨论

㈠ 这项研究表明，LUS和PV曲线一样可以用以评估PEEP诱导的肺复张。

㈡ LUS较PV曲线法更加优越：

　　1. LUS易于重复，且不要求患者深度镇静和肌松；

　　2. LUS可以用于依赖或不依赖区域的肺复张局部的复张效应的评价。

㈢ 肺部CT、静态PV曲线法以及LUS均是可靠的评判肺复张的方法，它们各有利弊。其中，LUS将越来越受到关注。

㈣ 目前已经有多项研究已经涉及LUS在肺复张评价中的应用。比如观察到B线的减少，实变区域的减少。

㈤ 不足之处：

　　1. PV曲线法评估肺复张为静态评价，而用LUS评价时，肺部处于动态活动中。故与PV曲线法比较，LUS可能低估肺复张的状况。

　　2. 患者相关因素可能影响到LUS的准确评估。比如患者胸壁皮下脂肪的厚度，胸壁皮下气肿等。

　　3. 进行LUS检查的医生的技术也是决定因素。

　　4. LUS不能区分正常通气或过度通气，因而不能作为肺复张评价的唯一方法。

五、结论

　　床旁LUS技术可以准确评估PEEP诱导的肺复张效应。

　　这是一项无创且容易实施的床旁检查，且便于肺脏局部复张程度和复张效应的即时评价，在重症疾病的诊疗过程中尤其重要。然而，它不能准确评估PEEP诱导的肺脏过度膨胀，因而不能作为PEEP滴定的唯一评价指标。

六、评论

　　肺超声检查技术(LUS)开始逐步进入重症医学的临床诊疗和实验研究中。

　　由于不同通气状态在超声检查显像中的不同表现，可以将肺分成四个区域，根据其特点和改变从而评价肺通气改变。

　　研究表明LUS可以准确评估PEEP诱导的肺复张效应。

　　LUS具有无创性、可重复性、与其他方法的相关性好，对患者和仪器要求不高，便于床旁反复实施。但也有一些因素可能影响检查和评估的准确性，且不能区分正常通气或过度通气，因而不能作为肺复张评价的唯一方法。

　　本文作者：陆晓旻 摘译 刘玲、邱海波校 东南大学附属中大医院重症医学科

　　原文链接：床旁超声技术评价PEEP诱导的肺复张效应