[接：咳嗽、咳脓痰35年，气促8年，加重2周（上） ]　

脓胸的病因分析与治疗

　　讨论

　　社区医师4

　　诊断 考虑脓胸继发支气管胸膜瘘。患者有肺部感染和脓胸的危险因素。3年前发生肺部炎症时出现左侧包裹性胸腔积液，经治疗后好转，但病灶未根除。本次可能为肺部感染病灶直接侵犯胸膜，或病灶破溃病菌直接进入胸腔，出现脓胸。脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管，继而形成支气管胸膜瘘。建议随访胸片观察是否有液气胸征象，也可于右侧胸腔内注入少许亚甲基蓝（美兰），观察是否有蓝色痰液咳出，以协助诊断。

　　治疗建议 若瘘口较小，可在加强抗炎基础上采用胸腔闭式引流或肋间切开插管引流排出脓液，生理盐水或碘伏灌洗。若瘘口较大，可采用外科手术治疗，填补瘘口。近年报道采用带蒂大网膜移植术治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果也很好。

　　社区医师5

　　诊断 考虑支扩感染伴阻塞性肺气肿、右侧胸腔积液原因待查。该患者有支扩史35年，合并 、低蛋白血症，存在脓胸易患因素。超声检查提示胸腔积液液体稠厚，考虑支气管扩张继发感染可能性大。

　　鉴别诊断 ① 非典型性病原菌感染：如肺奴卡菌病。70%~75%的奴卡菌病初发于肺，急性起病时可有高热、食欲减退、盗汗及消瘦等中毒症状，咳黏液性脓痰或血痰，累及胸壁可形成皮下瘘道，胸部X线检查可有肺部炎性浸润影，可有脓肿空洞或胸腔积液。该患者有免疫力低下的高危因素，其症状、体征和X线表现也与奴卡菌病相符，可行痰培养以明确。② 肺癌：患者呈慢性消耗表现，结合胸部CT见两肺门及纵隔淋巴结肿大，不能排除肺癌可能。③ 结节病：常侵犯肺和胸内淋巴结，表现为两侧肺门和纵隔淋巴结肿大，可有咳嗽、气短及胸痛，偶可因侵犯支气管引起支扩或阻塞症状，晚期发展为弥漫性肺纤维化时可引起呼吸困难、紫绀甚至肺心病，但该患者病程长，临床症状与胸片表现与结节病不符，且结节病很少并发胸腔积液，故可排除本病。

　　专家解析

　　感染菌类型

　　支扩患者常可追溯至婴幼儿时的麻疹、肺炎、支气管炎或反复咳嗽病史，肺结核是支扩另一常见病因。继发细菌感染是其加重的主要原因，以革兰阴性杆菌感染为主，多发生于成年后，部位以两肺上部原结核发生的部位常见，并可见气管移位及纤维化、钙化等病变，与该患者病史特点较符合。

　　急性脓胸常见感染菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和粪链球菌，慢性脓胸则多见克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌等，发生支气管胸膜瘘时大多为混合性细菌感染。胸水培养阳性者约40%~94%合并厌氧菌感染。

　　患者有肺结核病史，且合并2型 ，全身状况较差，机体免疫力低下，联合抗炎疗效不佳，故还须考虑是否结核复发或再次感染肺结核。从痰液性质（大量黄绿色脓臭痰）看，患者可能存在绿脓杆菌、厌氧菌等混合感染形成的化脓性病灶。细菌检查时须进行需氧菌和厌氧菌、分枝杆菌及真菌培养。

　　痰标本结果分析

　　上海长征医院研究发现，痰普通细菌培养、真菌培养和结核菌痰涂片抗酸杆菌的阳性率分别为27.0%、10.3%和6.8%。其中革兰阴性菌占89.2%。

　　该类患者痰普通细菌培养的阳性率偏低可能与痰标本采集不及时和标本质量不佳等有关，必要时可在支气管镜下取痰送检。

　　痰涂片抗酸杆菌阳性率不高的主要原因是，肺结核进展到发生支扩时，结核活动期大多已过,仅残留支气管和肺组织结构的破坏和改变，也有部分患者结核迁延不愈, 甚至一直排菌或好转后又复发。故对结核性支扩患者应积极留痰行抗酸杆菌检查。另有因普通细菌生长繁殖旺盛抑制了结核菌繁殖的情况，而感染控制后, 痰抗酸杆菌检查常可能转为阳性,故需要反复多次检查, 甚至感染控制后仍应继续查痰。

　　治疗建议

　　如果痰涂片或抗酸杆菌培养阳性, 应在抗菌同时兼顾抗结核。作为经验治疗, 一般选用第3代、第4代头孢菌素或β内酰胺类与酶抑制剂合剂, 加或不加氨基糖苷类或喹诺酮类。在其他药物疗效不佳的情况下也可使用碳青霉烯类抗生素。氟喹诺酮类也常用于耐多药结核病的治疗。目前万古霉素仍是耐药性金黄色葡萄球菌（MRSA）临床治疗的有效抗生素, 也可选用新一代糖肽类抗生素如替考拉宁等。怀疑或确诊有真菌感染时应同时给予抗真菌治疗, 一般可先选用氟康唑。

　　胸腔闭式引流仍是脓胸的首要治疗措施，可予2%甲硝唑液或无菌生理盐水500 ml冲洗，并应注意全身支持治疗。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。对于支气管胸膜瘘，较小的瘘口在感染控制后可自行修复；较大瘘口可在支气管镜下封堵或修补，但因易复发，目前仍以手术切除病肺与纤维板为主（图）。此外，应重视营养治疗对疾病恢复的重要性。

　　社区医师在处理这类患者时，应加强对患者的 ，使之了解所患疾病的发展及预后，告知正确的防止疾病进展的方法、生活方式对疾病的影响、病情加重时的处理及疾病恢复后的随访。患者病情加重、治疗有难度或可能危及生命时应及时转诊，转诊过程中应注意与患者及家属的沟通及解释。

　　公布结论

　　患者转入上级医院后按照“脓胸”给予胸腔闭式引流治疗，胸水培养为消化链球菌。考虑可能存在混合感染，予氨曲南、甲硝唑、甲磺酸左氧氟沙星联合抗炎治疗。胸腔冲洗过程中发现有液体咳出，即予胸腔内滴入美兰，咳出蓝色液体，考虑存在支气管胸膜瘘。继续胸腔闭式引流，病情逐渐好转，发热缓解，咳痰减少。胸闷及胸痛症状减轻后出院。

　　可能的病情演变

　　早期肺结核-支气管扩张-脓胸-支气管胸膜瘘（脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管/肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管）

　　意见征集

　　敬爱的医生朋友，如果您对本病例有任何的疑问和建议，欢迎与我们交流沟通。请发email至zhaox@cmt.com.cn，一旦您的来信被刊登，将获赠下半年报纸。