上海全科医师沙龙活动由上海市医学会全科专业委员会于2008年1月创办，以“植根一线、社区承办、专家支持、共同提高”为原则，每月一期，至今已成功举办40 期，参加医师数达3000余名。全科沙龙由社区卫生服务中心参照统一模板轮流提供病例，先下发至各社区卫生服务中心进行讨论，形成讨论意见汇总，并选取最优秀讨论参与沙龙活动。同时，每次活动都邀请一位相关学科的专家给予深度点评。在上海中山医院祝珠教授的支持下，现开设“上海全科医师沙龙”栏目，及时刊登该学术活动的精彩内容。

　　病历摘要

　　患者男性，76岁，电器厂退休人员。因“反复咳嗽、咳脓痰35年，伴气促8年，加重2周”入院。

　　患者于1975年起常于受凉后出现咳嗽、咳白色或黄色黏痰，偶伴发热，体温常达39℃以上，无气喘，予抗炎、止咳、化痰治疗后可好转，但反复发作。近8年发作频繁，咳大量黄绿色脓痰，晨起或入睡时明显，少量咯血，为暗红色，并常感胸闷、气喘，活动后明显，每次发作可持续2~3月，多次胸片检查提示“慢性支气管炎（简称慢支）、肺气肿”。

　　2008年胸片提示“左侧胸腔积液伴胸膜改变，两肺慢支、肺气肿，两肺少许陈旧性肺结核”。B超提示左胸腔积液。胸腔穿刺提示胸水为脓性，味臭，结核菌素试验、脱落细胞检查和多次胸水培养均为阴性。痰结核菌检查为阴性。肺CT检查示两下肺炎症伴右侧支气管扩张（支扩）、左侧包裹性胸腔积液。经抗炎、胸膜腔穿刺引流及灌洗等治疗病情好转出院。2009年9月胸部CT示两肺支扩伴感染，两肺门及纵隔淋巴结肿大，考虑巨淋巴结增生可能。多项肿瘤标志物均在正常范围。

　　患者本次因受凉咳嗽再次加重2周入院，咳大量黄绿色脓臭痰，约100~150 ml/d，痰液静置后分层，混有少量暗红色血丝。伴不规律发热，体温波动于38~39℃之间，咳嗽时双侧胸部刺痛，并感胸闷、气促，活动后加剧。无盗汗和端坐呼吸。门诊胸片示“右侧胸腔积液、两肺慢支伴继发感染、两侧肺气肿”。给予“盐酸莫西沙星、盐酸左氧氟沙星、头孢替安、盐酸氨溴索”等治疗3天，胸闷、气喘逐渐加重，难以平卧，持续发热，精神及进食差。随访血常规示白细胞增高至14.4×109/L，中性粒细胞91%，C反应蛋白（CRP）229 mg/L。

　　有肺结核病史，已痊愈，随访胸片提示结核空洞钙化。2年前确诊2型 ，口服阿波卡糖治疗。

　　体温为37.9℃，脉搏为118次/分，呼吸为28次/分， 血压为108/70 mmHg，神志清，精神差，消瘦，颈部、腋窝处浅表淋巴结未触及，口唇无发绀。桶状胸，右侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，右中下叩诊略浊，右上肺及左肺可闻及少许细湿音及干音，右下肺呼吸音减低，未闻及胸膜摩擦音。心脏和腹部检查未见明显异常。

　　血常规检查:红细胞3.8×1012/L， 血红蛋白102 g/L，白细胞11.2×109/L，中性粒细胞81.3%，淋巴细胞8.4%。CRP 230 mg/L。尿常规：酮体、尿胆红素阳性，镜检白细胞为2~4个/高倍视野（HP）。肝功能检查:碱性磷酸酶为171 U/L，谷氨酰转肽酶为112 U/L，白蛋白为24.4 g/L，余指标正常。空腹血糖8.87 mmol/L，餐后2小时血糖为15.42 mmol/L。糖化血红蛋白为6%。肾功能、血脂和血电解质检查正常。心电图示窦性心动过速、左心室高电压。胸部B超提示右侧胸腔大量积液，液体稠厚。

　　讨论（来自5位社区医师）

　　问题：

　　该患者的诊断思路？

　　还需要进一步做哪些检查和治疗？

　　该类患者在社区如何把握转诊时机？

　　社区医师1

　　诊断 考虑脓胸、支扩。脓胸多为继发性，病原体可来自胸腔内、胸腔附近脏器或组织间隙。发病急，可表现为慢性消耗状态如高热、寒战，痰量多、脓性痰有腥臭味等，与患者病史相符。建议行痰液、血和胸腔积液培养以明确病原菌。患者病史长达35年，结合咳痰特征及肺CT检查结果，支扩诊断也成立。

　　治疗建议 对病程长、反复发热、慢性咳嗽、咳脓痰、不明原因胸腔积液、不明原因呛咳且经正规抗生素治疗无改善或症状加重者，应转上级医院。社区医师应加强与患者及家属的沟通，做好转诊衔接及转诊后的跟踪、随访。

　　鉴别诊断 ① 慢支：患者病程长，每次慢性咳嗽、咳痰发作可持续2~3月，符合慢支诊断标准。但慢支很少出现脓胸，且该患者肺CT结果亦未提示。② 结核性胸膜炎：患者有肺结核病史，近年合并 可能导致结核复发，其胸腔积液经抗感染治疗效果不佳，需考虑结核诊断。但结核性胸腔积液应为渗出液。且结核相关试验均为阴性，故可能性不大。③ 肺部恶性肿瘤：患者年高，病情呈进行性加重趋势，抗炎疗效欠佳，需考虑恶性肿瘤可能。但肺癌所致胸水多为血性，且增长迅速，胸水离心沉淀可见恶性肿瘤细胞，与该患者病史不符。④ 肺外疾病：包括食管、支气管瘘或支气管胸膜瘘等。

　　社区医师2

　　诊断 支扩合并感染、慢支、肺气肿、右侧脓胸。

　　鉴别诊断 ① 胸膜间皮瘤：可表现为持续性胸痛和进行性气促，可有胸腔积液，质地稠厚，多为血性，也可为黄色渗出液，症状不因胸腔积液增多而减轻，并有胸膜改变。该患者为电器厂退休人员，可能有石棉接触史，症状与本病相似，结合肺CT及超声探查，应考虑本病。必要时考虑胸腔镜检查。② 淋巴瘤：患者为老年病人，免疫力低下，持续高热，有低蛋白血症，肺CT提示纵隔淋巴结肿大，须考虑本病。建议进一步检查以明确病因。③ 其他：患者肺CT提示巨淋巴结增生。巨淋巴结增生症是一种罕见的良性异源性淋巴组织增生性疾病，大多预后良好。放线菌、白色念珠菌等病原体感染也可能导致脓胸。

　　社区医师3

　　诊疗建议 该患者主要的问题是胸腔积液。

　　患者抗感染治疗效果欠佳，须考虑是否出现合并症。患者76岁，近期出现胸闷、气喘症状加剧，难以平卧，伴下肢水肿，胸片提示主动脉粥样硬化，心电图提示窦性心动过速，左心室高电压，应注意是否并发左心衰。此外，患者有 史、严重低蛋白血症，全身情况较差，此次发病后持续高热，白细胞及中性粒细胞总数明显升高，还须警惕是否合并败血症。（下转07版）

　　链接

　　肺炎旁胸腔积液

　　与细菌性肺炎、肺脓肿和支扩相关的胸腔积液称为肺炎旁胸腔积液,可分为单纯性胸腔积液、复杂性胸腔积液和脓胸。一般来说，单纯性胸腔积液的胸水为透明状，PH＞7.2，乳酸脱氢酶（LDH）>1000 IU/L，糖>2.2 mmol/L，革兰染色或培养常阴性，抗菌素治疗常有效。复杂性胸腔积液的胸水多浑浊，PH<7.2, LDH>1000 IU/L，糖>2.2 mmol/L，革兰染色或培养可阳性，治疗以胸膜腔引流和抗菌素治疗为主。脓胸胸水为脓性，白细胞>109/L，革兰染色或培养可阳性。治疗上建议胸膜腔引流联合抗菌素治疗及手术胸膜剥离，并应注意明确是否合并厌氧菌或病毒、结核等感染。[未完待续：咳嗽、咳脓痰、气促加重（下）]