Step 1 主诉、起病及外院诊治经过

　　患者女性，46岁，主诉“活动性呼吸困难1个月，加重伴发热半个月”。

　　1个月前，患者无明显诱因出现上楼时呼吸困难、气短、乏力，休息后缓解；半个月前，症状渐加重，平路步行50米感呼吸困难，轻咳，有少量白黏痰，发热，体温最高38℃，午后为著，伴乏力、盗汗及肌肉酸痛。外院胸部CT示“肺炎”，抗感染治疗1周无效。入院前2天，患者体温最高升至39.5℃，予退热药可降至正常，安静状态下有呼吸困难。患者既往体健，否认结核病史。

　　患者为中年女性，亚急性起病，以进行性加重的呼吸困难为主要表现。

　　在临床上，呼吸困难十分常见，其鉴别诊断涉及呼吸、心血管、神经、精神、血液等多器官系统。

　　对于呼吸困难患者，要详细询问其起病方式、诱因、表现、缓解或加重方式，初步判定起病部位和可能的病因。咳痰、喘息、胸痛、发热及昏迷等伴随症状，对呼吸困难的鉴别亦具重要提示作用。为更好地描述呼吸困难的程度，体现疾病的进展，可采用医学研究委员会（MRC）推荐的呼吸困难严重程度分级评分标准进行评估。

　　医生不仅要勤于观察，勇于思考，也要善于倾听。患者的叙述正是构成诊断的基石。

　　患者既往体健，呼吸困难呈进行性加重，除伴咳嗽、咳痰的呼吸系统症状外，还有乏力、盗汗及四肢肌肉酸痛等显著的全身症状。外院胸部影像提示肺内病变，按社区获得性肺炎抗感染治疗，呼吸困难和发热均无缓解。

　　对于此类患者，须考虑肺部感染性（包括社区获得性肺炎、肺脓肿及肺结核）和非感染性疾病[包括间质性肺疾病、小血管炎、肺栓塞及肿瘤（如淋巴瘤）等]。

Step 2 入院后体格检查、辅助检查及初步诊断

　　2010年1月，患者就诊于我院。入院查体：体温38.4℃，脉搏90次/分，呼吸30次/分，血压110/70 mmHg。神清，精神弱，呼吸急促，可平卧。口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及吸气相爆裂音。心律齐，P2＞A2，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，未见杵状指（趾）。

　　辅助检查：血白细胞10.3×109/L，中性粒细胞74%。C反应蛋白（CRP） 0.55 mg/L，血沉（ESR）42 mm/h。血气分析（未吸氧，安静）：pH为7.468，二氧化碳分压（PaCO2）35 mmHg，氧分压（PaO2）52 .4 mmHg，HCO3-23.3 mmol/L。胸部HRCT：双肺弥漫分布的磨玻璃影，多叶段的斑片、实变影，以中下肺为著（图1）。

　　患者查体示呼吸急促、口唇紫绀、双肺爆裂音、心音P2＞A2；血象轻度增高，ESR快，CRP高；血气分析提示I型呼吸衰竭；胸部HRCT提示肺脏弥漫性病变，实质和间质受累。

　　根据上述特点，首先考虑诊断为间质性肺炎；其次，须与重症社区获得性肺炎相鉴别，进行病原学检查，对诊断和鉴别具重要意义；此外，还须与肺结核及肺小血管炎相鉴别。

Step 3 追问病史、进一步检查及诊断

　　患者病程中有双上肢抬举困难，双腿上楼、蹬车无力，双侧股四头肌压痛，伴口干。

　　血生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）77 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）110 U/L，磷酸肌酸激酶（CK）1578 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）738 U/L。免疫：IgG 1860 mg/dl，血纤维蛋白原426 mg/dl，抗核抗体胞浆1:3200阳性，余（-）。痰涂片：革兰阳性球菌大量成链，革兰阴性杆菌中等量。血降钙素原（PCT）0.18 ng/ml，肺炎支原体、衣原体及军团菌抗体（-），EB病毒、巨细胞病毒抗体（-）。支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌（-），巨噬细胞5%，中性粒细胞90%，淋巴细胞4%，嗜酸粒细胞1%。经支气管透壁肺活检（TBLB）：肺泡间隔增宽，轻度胶原沉积，肺泡腔内可见渗出性机化。肺功能：用力呼气肺活量（FVC）1.4 L （占预计值47%），第一秒用力呼气容积（FEV1）1.1 L （占预计值44%），FEV1/FVC 79.8%，总一氧化碳弥散量（TLCO SB）占预计值9.4%。

　　患者无结核接触史和易患因素，多次查抗酸杆菌阴性，肺部影像不符合结核表现，基本可除外肺结核诊断。患者无肺泡出血，无肾脏及上呼吸道受累表现，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，不支持肺小血管炎诊断。

　　患者肺功能表现为重度限制性通气功能障碍和弥散量极重度减低，符合间质性肺炎病理生理改变，与严重的氧合障碍平行。TBLB支持间质性肺炎诊断，结合患者肌肉受累，可能存在多发性肌炎，合并支气管肺细菌感染。

　　多发性肌炎是一种炎性肌病，出现对称性四肢近端肌肉无力，伴乏力、纳差、发热及体重减轻等全身性表现。急性期血清肌酶明显增高，CK升高程度与肌肉损伤平行。肌炎特异性抗体阳性具临床意义。肺脏受累常表现为间质性肺炎。

　　间质性肺炎既可以是多发性肌炎的首发表现，也可出现在病程中其他时间，以非特异性间质性肺炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎和淋巴细胞间质性肺炎较常见，重症患者可出现急性弥漫性肺泡损伤。

　　多发性肌炎累及肺部易被误诊为社区获得性肺炎，但前者病原学检查阴性，经验性抗感染治疗无效，其诊断须依据症状体征[进行性呼吸困难、干咳、爆裂音、杵状指（趾）]、胸部影像（双肺弥漫性或多叶段磨玻璃影、实变影、网格影）、肺功能[限制性通气功能障碍和（或）弥散量降低]及免疫指标（CK、LDH增高，肌炎特异性抗体阳性）综合分析，结合病理检查结果做出判断。

Step 4 病情进展与治疗

　　患者接受氧疗、抗感染及甲泼尼龙80 mg qd静滴治疗。呼吸困难继续加重。胸片示双肺弥漫磨玻璃影，以中下肺为著（图2）。血气分析（储氧面罩，＞10 L/min）：pH7.485，PaCO232 mmHg，PaO247 mmHg，HCO3-24 mmol/L。

　　入院后第5天，行经气管插管机械通气治疗；1周后，氧合改善，胸片双肺弥漫磨玻璃影吸收好转（图3），肌酶降低，CK 201 U/L，LDH 520 U/L；第9天，病情恶化，胸部HRCT示双上肺弥漫磨玻璃影和小叶间隔增厚（图4）。

　　患者经气管插管机械通气、糖皮质激素、抗感染、对症和支持治疗，肺部阴影渐吸收，氧合改善，肌酶渐降为正常。此时病情加重原因考虑为合并肺部感染，尤其是机会性感染。

　　据患者影像及病原学检查结果，考虑为卡氏肺孢子菌感染，予复方磺胺甲唑口服，联合甲泼尼龙治疗。

　　肺孢子菌可在人体肺泡I型上皮细胞表面黏附寄生引起潜伏感染，在宿主免疫功能减低时大量繁殖，直接损害上皮细胞，阻碍气体交换，引起缺氧。复方磺胺甲唑可抑制叶酸合成，阻止虫体生长，在治疗72小时内联用糖皮质激素，可显著降低病死率。

Step 5 病情缓解及最终诊断

　　经气管插管机械通气治疗12天后，患者成功脱机，继续氧疗和无创正压通气，甲泼尼龙改为40 mg qd口服，继续服用复方磺胺甲唑；2周后，病情进一步好转，肌酶正常，肌电图提示肌源性损害。

　　经过口服复方磺胺甲唑和糖皮质激素及呼吸支持治疗后，肺孢子菌肺炎得到控制。接受糖皮质激素和细胞毒药物治疗的患者，易发生免疫功能低下，可预防性应用复方磺胺甲唑，以减少肺孢子菌肺炎发生。同时，应用无创正压通气，避免建立人工气道，也是减少呼吸机相关肺炎和机会性感染的重要策略。

　　因本患者病情重，未行骨骼肌活检。据对称性近端肌无力、血肌酶升高和肌电图呈肌源性损害表现，临床诊断为多发性肌炎，并累及肺脏，表现为间质性肺炎，激素治疗有效。在感染控制后，针对肺脏受累，应考虑加用细胞毒药物环磷酰胺。

■点评

　　从本病例诊治过程可以看出，肺脏疾病可为全身性疾病的表现。对于发热、有肺部阴影的患者，应善于甄别感染与非感染性疾病。在病情发展过程中，分析影响病情变化的主要因素，及时合理地判断和处理。

　　多发性肌炎以近端肌力减弱、肌酶升高和肌电图异常为典型表现，肺部受累常见，间质性肺炎可作为其首发表现，肌肉、皮肤受累的严重程度与肺部表现往往不平行。少数多发性肌炎合并间质性肺炎表现类似成人呼吸窘迫综合征。人工气道、糖皮质激素和广谱抗生素使用是诱发机会性感染的危险因素。