国内部分参会专家　

　　5月14日-19日，美国胸科学会(ATS)2010年年会在新奥尔良召开。本次会议涉及肺病、危重症治疗和睡眠医学多个领域的最新研究进展，内容包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌、阻塞性睡眠呼吸暂停、肺动脉高压、肺囊性纤维化等。本报特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院黄绍光教授组稿，为读者呈现会议部分精彩内容，敬请关注。

　　肺移植和肺康复

　　同济大学附属上海市肺科医院 刘锦铭 

　　肺移植：手术及辅助策略“双管齐下”　

　　手术效果受多因素影响　

　　在终末期特发性肺纤维化（IPF）患者中，行双肺移植者逐渐增多。塔博（Thabut）等对比1987年-2009年接受单侧或双侧肺移植的 3327例IPF患者发现，与单侧肺移植者相比，双侧肺移植者中位生存时间较长（P＜0.001），但校正数据基础差异后生存时间无显著差异；双侧肺移植患者第1年生存率较低，但在随后几年表现出生存获益；双侧肺移植者可因早期移植性功能失调死亡，单侧肺移植者随后几年可死于癌症。该研究提示，双侧和单侧肺移植的长短期益处和不良影响不同，医师在选择移植类型时须慎重考虑。　

　　在对晚期肺部疾病患者肺移植中，医师常忽略体重对术后死亡风险的影响。莱德勒（Lederer）等分析肺移植手术死亡风险与术前体质指数（BMI）相关性发现，经多因素校正后，与正常体重者相比，体重过低、超重和肥胖患者死亡率分别升高15%、15%和22%；接受移植后，肥胖和体重过低可导致患者死亡，该原因占术后第1年死亡原因的12%。　

　　肺移植后的闭塞性细支气管炎综合征（BOS）伴细菌或病毒感染可能由慢性激活的先天性免疫缺陷引起。魏格特（Weigt）等对2000年1月 -2006年6月接受肺移植的171例患者行回顾性分析。以多元Cox回归法分析时间依赖性变量发现，曲霉菌繁殖与BOS发生及BOS相关死亡有显著相关性，该分析排除了明显急性排斥反应；在48例曲霉菌感染致BOS患者中，出现痰培养阳性较临床诊断为BOS早261天（中位时间，95%可信区间为 87～520天），提示在发生BOS前行早期干预非常重要。　

　　辅助策略利于手术实施　

　　范德恩（Vandemheen）等选取149例囊性纤维化（CF）患者[第1秒用力呼气容积（FEV1）＜40%]，行标准化治疗方案咨询后，随机予“选择帮助”方案或常规解释法，3周后进行评价。“选择帮助”方案包括以下内容：症状、疾病对生活的影响及生存和抱怨的图表表示法。结果显示，与对照组相比，试验组对治疗方案了解程度和现实期望合理度显著升高（P＜0.0001）,而选择矛盾度降低（P=0.0007）。　

　　陈（Chen）等利用UNOD数据对2002年-2008年1952例因特发性肺动脉高压（IPAH）、IPF、COPD或CF等待肺移植者行回顾性分析。结果为，实施LAS评分系统后，4种疾病患者接受移植可能性均增大，在等待移植过程中，除IPAH患者死亡率不变外，其他3种疾病患者死亡率降低，患者移植后死亡率未受影响。　

　　非泵性肺动力辅助设备以高右侧压力推动肺内气体血流交换。施特吕博（Strueber）等报告了4例在肺加速泵治疗后接受肺移植的IPAH患者转归情况，患者均持续有心源性休克数小时，伴酸中毒和低血压。使用该设备后患者血压得到控制，酸中毒亦改善。经8～21天术前维持治疗后，所有患者成功接受双侧肺移植或心肺联合移植。　

　　肺康复：疗效获全面评估　

　　评价指标或须变更　

　　肺康复（PR）为治疗慢性肺部疾病的标准化方案之一。运动耐力是评价PR的一项重要指标。6分钟步行距离（6MWD）被广泛用于运动耐力的评估，但有临床意义的最小变化值（MID）尚未完全确定，最小递增54米较常用。霍兰（Holland）等通过一项为期7周的PR试验证实，MID为25米是更理想的参考指标，以54米为MID会低估PR患者的康复受益。　

　　治疗效果获新证　

　　长期PR利于改善肺功能，但多数试验研究周期较短，且未说明肺功能指标的改善情况。斯塔夫（Stav）等开展一项为期3年的试验，是首个关于长期PR方案的研究。研究纳入80例患者，结果发现，PR组最大运动耐力较对照组显著改善，FEV1下降亦被控制。该研究证实，PR可减轻肺功能下降，延缓疾病进程。长期PR方案可能使肺功能获更大改善。　

　　关于PR在限制性肺疾病治疗领域的作用亦有研究报告。萨尔希（Salhi）等对31例肺功能变化相似的限制性肺疾病患者行门诊恢复方案24周，其中11例为间质性肺疾病（ILD）。结果表明，患者的症状和运动耐力得到显著改善，该变化有统计学意义，PR对限制性肺疾病患者在某些方面的改善甚至超过对COPD患者。

　　肺部感染

　　南京军区南京总医院 施毅 

　　支气管扩张症：痰液颜色可辅助诊断　

　　默里（Murray）等对141例稳定期肺囊性纤维化支气管扩张患者随访29个月，分析其痰标本的特点。结果显示，痰液颜色有助于预测细菌寄殖，黏液痰、黏液脓性痰和脓性痰中的细菌寄殖率分别为5%、43.5%和86.4%，在脓性痰中最常分离出的病原菌是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌；脓性痰与支气管呈卷曲或囊状扩张、用力肺活量（FVC）＜80%预计值、诊断支气管扩张时年龄小于45岁等有独立相关性。　

　　因此，研究者认为，在等待微生物学的结果时，痰液颜色可辅助判断致病菌，但不能替代痰培养，对于稳定期支气管扩张患者，出现脓性痰提示病情较重。　

　　新喹诺酮类：治疗结核及肺炎有“新说”　

　　多尔曼（Dorman）开展一项随机多中心安慰剂对照试验，评价在标准抗结核方案中以莫西沙星替代异烟肼的效果，研究终点为治疗2个月时痰培养转归。结果为，在莫西沙星组和异烟肼组，治疗2个月时痰培养转阴的患者分别占60.4%和54.9%（P=0.37），两组间治疗相关不良反应、治疗中断率无显著差异。研究者认为，当患者对异烟肼耐药或不耐受时，莫西沙星为合理的替代药物，但莫西沙星可否在标准4药抗结核方案中替代异烟肼尚不明确。在该研究中，2个月痰培养转归与治疗效果的相关性较弱，尚须寻找结核研究中更好的替代终点，且培养基的差异对观察培养结果亦也有很大影响。　

　　香港一项随机开放对照研究纳入427例社区获得性肺炎（CAP）和支气管扩张症急性加重患者，予阿莫西林/克拉维酸或莫西沙星治疗5天，随访1 年观察其是否发展为活动性肺结核，其中3例在入选时痰结核菌培养阳性而被排除。结果为，在210例接受阿莫西林/克拉维酸治疗的患者中，有10例（8例痰结核菌培养阳性）发展为肺结核，而在214例接受莫西沙星治疗的患者中，仅3例（痰培养阳性者0例）发展为肺结核。该研究提示，新喹诺酮类药物治疗可掩盖活动性肺结核，在应用时医师须注意。　

　　抗生素雾化吸入：治疗呼吸道感染获支持　

　　雾化吸入抗生素可使肺内达到较高药物浓度，并可减小全身静脉给药的系统毒性。　

　　近期有3项随机对照临床试验证实，吸入抗生素作为呼吸机相关肺炎（VAP）的辅助治疗可降低患者临床肺部感染评分（CPIS），使其更易脱机，可能会减少全身抗生素的应用，甚至可减少耐药菌出现。局部给药后的气道抗生素浓度可达细菌体外最低抑菌浓度（MIC）的20～100倍。临床应用研究显示，预防用药可降低VAP发生、减少铜绿假单胞菌定植，但不影响患者死亡率；治疗用药可减轻VAP以及感染症状和体征，并减少全身抗生素的应用，利于清除气道细菌。　

　　部分抗生素可用于雾化吸入（表）。须注意的是，用于雾化吸入的常规剂量抗生素均应稀释于4 ml液体内。近年来研究者发现碳霉素氨丁三醇/妥布霉素联合制剂在体内外均有高度广谱抗菌活性，雾化吸入该药可用于革兰阳性和阴性菌引起的呼吸道感染。雾化吸入抗生素最常见副作用为支气管痉挛，此时可应用 β受体激动剂。　

　　另外还有一些研究提出，将医疗机构相关性肺炎（HCAP）均归为多重耐药菌感染以及简单地将医院获得性肺炎（HAP）分为早发和晚发组，均会导致临床过度应用广谱抗生素。

　　ATS归来谈戒烟

　　广州医学院附属一院呼吸疾病国家重点实验室 郑劲平

　　在本届美国胸科学会（ATS）年会中，与控烟相关的研究受到了人们的广泛关注。在56个专题中，有10个（17.9%）涉及戒烟话题，其中，最重要的是对戒烟观念的革新，即专家们越来越多地将控烟、戒烟列入常规疾病诊治的范畴，而非仅是改善患者的生活方式及习惯。　

　　2007年，ATS建立了烟草依赖研究基金；2009年，建立了控烟委员会；2010年开始，每年开设4个基础科研项目，开放1～2个治疗试点诊所，以不断增强对烟草依赖控制的研究。　

　　世界上现有1.3亿吸烟者，其中84%居住在发展中国家。在中国，尽管社区医院在未来可能会成为承担患者教育和控烟的中坚力量，但目前，更多的是戒烟门诊承担起了针对“健康人群”的戒烟工作；此外，对有基础疾病的吸烟者，其所就诊的科室尚未能提供充分的戒烟治疗和帮助。面对这种现状，我们能做得更好吗？　

　　参照ATS年会上发布的最新研究结果、世界各国同行间的交流心得，再审视我国医生目前在戒烟工作中所扮演的角色和起到的作用，以下问题似乎值得我们深思。　

　　吸烟是可控危险因素，医生能否当仁不让？　

　　“我太忙了，没时间，戒烟的事去找护士吧”，“戒烟不归我们管，转去戒烟门诊吧”……每当这样的话脱口而出，是反映了我们内心对戒烟的漠然还是逃避？　

　　若你选择漠然，那么表明你尚未与时俱进。一直以来，我们都知道吸烟有害健康，但吸烟到底对健康有哪些危害呢？　

　　如果你能进一步了解到：吸烟与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发病、进展和预后全程相关；吸烟可显著影响激素对哮喘患者的治疗效果；在经皮冠脉介入治疗（PCI）术后，患者继续吸烟的风险几乎等同于再次梗死；吸烟对心血管疾病的协同风险高于高脂血症和高血压；戒烟可直接降低呼吸系统疾病患者的死亡风险；戒烟是目前可有效缓解COPD患者肺功能持续下降的仅有治疗手段；与他汀类（29%）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，23%）和阿司匹林（15%）治疗相比，戒烟可显著降低冠心病患者死亡率（36%）；戒烟治疗可有效降低急性心梗患者死亡率……　

　　那么相信你将不再选择漠然，至少你会记得询问患者：“您吸烟吗？”，至少你会告诉患者“您现在开始戒烟还来得及”，至少你会要求患者“您现在的疾病必须戒烟，否则其他药物的疗效也会非常有限！”。　

　　若你选择逃避，那么你需要增强信心。研究表明，吸烟者想戒烟的原因各不相同，但不想戒烟的理由却惊人一致，即“我觉得戒不掉”。　

　　医生是否也会存在同样的困惑和担心呢？“吸烟的人戒不掉，那是因为没有毅力，我没办法增强他的毅力”、“只要患者想戒，无需医生也能戒；如果患者不想戒，医生再怎么说也没用”……是不是这些想法让你屡屡欲说还休？　

　　早在1988年，烟草依赖就已经被定义为一种慢性成瘾性疾病。既然是疾病，仅凭患者的毅力和医生的说服，疗效当然会捉襟见肘。如果你掌握了有效的戒烟治疗方法，正确诊断和评估患者的烟草依赖分级，准确筛选和识别患者戒烟的最佳时机，给予适当的戒烟药物控制戒断症状，相信你不会再选择逃避，而是充满信心地去迎战吸烟这一妨碍疾病治疗的危险因素。　

　　药物可缓解戒断症状，医生能否驾轻就熟？　

　　2004年，对中国六大城市医生吸烟情况的调查显示，绝大多数医生对戒烟的认识仍停留于干戒层面。而干戒的成功率仅为3%。　

　　2001年，美国药物依赖学会（CPDD）的研究显示，在6种主要慢性成瘾物质中，尼古丁的成瘾性排名第一，其次才是海洛因、可卡因、酒精、咖啡因和大麻。美国科学家对16名吸烟者和非吸烟者的大脑进行解剖研究后发现，吸烟者大脑中尼古丁受体增加了300%～400%。　

　　在为患者开抗生素等治疗其他类型疾病的药物时，我们是否也会像开戒烟药物一样顾虑重重呢？答案是否定的，这是因为我们非常明确这些药物的用药目的。但我们似乎并不确定戒烟药物治疗的真是“瘾”吗？那么，“瘾”又是什么？　

　　有研究显示，约85%的吸烟者存在尼古丁成瘾。尼古丁成瘾是由中枢尼古丁乙酰胆碱受体控制，该受体可调节下游神经递质释放。当尼古丁进入脑内后，与尼古丁乙酰胆碱受体结合，刺激中脑边缘多巴胺系统奖励中心的多巴胺释放，引起愉悦和安静的感觉；当尼古丁浓度降至一定水平时，吸烟者无法继续体验愉悦感，就会渴求更多的尼古丁，从而陷入恶性循环。对此，无论是医生还是患者，都应保持平和、客观的心态，对烟草依赖进行积极有效和持之以恒的干预。　

　　实践能强化临床技能，医生能否精益求精？　

　　如果戒烟治疗如此必要，又十分可行，为什么我们还在犹豫？　

　　若你愿意多付出几句话的时间，就可以让你的患者：在开始戒烟后20小时，心肌梗死的危险性降低；2天后，味觉、嗅觉敏感性增加；2个月后，自我感觉呼吸变顺畅、体力恢复、身上和188体育平台论坛 异味消失、牙齿变清洁、皮肤更健康；1年后，由于心脏病所致死亡的风险降低50%；15年后，罹患吸烟相关疾病的风险会降至与非吸烟者相同；在60、50、40或30岁时开始戒烟，可分别赢得约3、6、9或10年的预期寿命。　

　　若你和同道们相互交流戒烟治疗的实践经验，那么你也将会从戒烟治疗中总结出慢性疾病的管理经验和强化动机干预技能，并可举一反三、触类旁通地运用到本科疾病的治疗中去。　

　　若你指导学生选择戒烟治疗相关科研课题，也许他能在更短的时间内筛选出更多的样本；也许他的设计更容易受到关注，赢得科研资源和交流平台；也许他的研究成果更有推广价值，并得到广泛认可……　

　　其实，知、信、行的一致化常发生在不经意的某一天。2010年5月31日是第23个世界无烟日。广州医学院附属一院正式启动了由钟南山院士领衔指导的“2010-365戒烟计划”，开展“每日一人戒烟”活动。旨在通过对戒烟医生的培训和临床指导，从学科专业角度开展对吸烟患者的教育和戒烟治疗，计划在一年后完成戒烟人数超过365例，实现日平均一人接受戒烟辅助治疗。该计划还将社区医生纳入其中，通过针对社区医生的培训和指导，促进社区吸烟居民科学、规范地戒烟。当下一个世界无烟日到来的时候，相信我们一定能够满怀欣喜地回顾这一年来的不菲收获！　

　　ATS年会的研究报告和经验分享给了我们很多启示，不要抱怨中国医生责任太大、机遇太少，付出太多、回报太少。我国戒烟治疗的临床探索正蕴涵着广阔的科研平台和实践资源，当你真心投入后，一定会看到不同的风景。世界聚焦中国，控烟事业靠政府，戒烟治疗靠医生。我们可以做得更好。