编者按相对介入心脏病学而言，介入肺脏病学的发展历程较短，广大临床医生对其了解也较少。介入肺脏病学作为一门呼吸亚学科，仅数十年的历史。20世纪60年代纤维支气管镜的出现是介入肺脏病学发展的重要推力，目前其应用范畴主要涉及良恶性气道疾病诊断治疗、胸膜疾病诊治和人工气道建立3个领域。

　　时至今日，随着多种创新性诊疗方法的涌现，从超声支气管镜（EBUS）到肺气肿的支气管镜下肺减容术、哮喘的支气管热整形术等的应用，为介入肺脏病学引入了新的内涵，使这个年轻学科显示出广阔前景和发展潜力。《综合周刊》编辑特邀上海长海医院李强教授组稿，对该领域前沿信息进行系列报道，使呼吸科医生除了掌握常规呼吸病学的知识和技能之外，了解更多介入专业知识，更有效地为患者服务。

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统常见疾病之一，其本质是一种以不可逆气流受限为特征的慢性气道病变。随着病变的不断进展，几乎所有患者均表现出不同程度的肺气肿。

　　现有的药物治疗多能够有效改善COPD患者症状，并且延缓病情。但是，如果患者接受的药物治疗不规范或药物治疗干预不及时，其病变已处于严重肺气肿阶段，则此时药物治疗疗效往往欠佳。针对这部分患者，美国库珀（Cooper）教授等于1995年成功改良并确立了外科肺减容术的术式，并且证实外科肺减容术可显著改善COPD患者症状及肺功能。但由于外科手术创伤大，围手术期并发症多、死亡率及手术花费高等原因，使得该手术在临床的应用受到一定限制。

　　在此背景下，人们开始了支气管镜引导下的支气管腔内肺减容治疗重度肺气肿的尝试。历经10余年的临床探索，该技术日趋成熟，并逐渐在以重度肺气肿为主要表现形式的重度COPD患者治疗中，发挥着越来越重要的作用。

BLVR治疗原理及应用

　　肺气肿按其解剖学特点可分为“均质性肺气肿”和“非均质性肺气肿”。所谓“均质性肺气肿”是指全肺肺气肿程度无或仅存在局部极小差异。相反，“非均质性肺气肿”则指局部肺气肿程度与其周边肺组织存在显著差异，CT影像学上表现为该区肺组织密度更低，肺纹理更稀疏（图1），在非均质性肺气肿患者中，其破坏最严重的肺组织部分常常被称为“靶区”。经支气管镜肺减容术（BLVR）通常仅适用于非均质性肺气肿患者，而均质性肺气肿患者不适合接受BLVR治疗。

　　BLVR通过采用各种不同类型带活瓣或不带活瓣的支气管腔内封堵材料（图2）将引流靶区肺组织的支气管进行封堵，并致使靶区肺组织萎陷，从而将空间留给尚具有通气和换气功能的肺组织，进而改善患者通气和换气功能。

　　临床实践证明，目前适于接受BLVR治疗的患者应具备以下条件：① 药物治疗效果不佳的COPD患者；② 胸部影像学检查提示为非均质性肺气肿患者；③ 肺功能检查提示1秒用力呼气量（FEV1）占预测值15%~45%，肺总容量（TLC）占预计值超过100%，残气量（RV）超过预计值150%。其禁忌证包括：CO弥散量<20%预计值；巨大肺大疱或α1抗胰蛋白酶缺陷患者；痰量过多或存在活动性感染者；重度肺动脉高压或心功能不稳定者。

BLVR优势与不足

　　优势 相对于单纯药物治疗及传统外科肺减容术，BLVR具有明显优势：① BLVR属于微创手术，在局麻下即可施行，极大降低了手术风险；② BLVR的围手术期风险低，并发症少，死亡率低，术后恢复快，住院时间短，经济花费低；③ 最重要的一点是，BLVR具有明确的肺减容效果。2010年9月发表于《新英格兰医学杂志》的随机多中心临床试验显示，BLVR治疗后患者FEV1可较单纯内科药物治疗提高6.1%（P<0.01），6分钟步行距离提高5.8%（P<0.01），提示该方法可显著改善患者肺功能及运动耐量，从而进一步奠定了BLVR在治疗重度肺气肿中的地位。

　　不足 大多数临床研究显示，接受靶区肺减容的COPD患者，真正出现靶区肺组织完全不张的比例很低，因此在一定程度上影响了这一手术的实际临床效果。近年研究显示，导致这一现象的原因是部分肺气肿患者在不同肺段，甚至是肺叶之间均存在旁路通气（图3）。因此在采用BLVR将靶区引流支气管封堵后，由于旁路通气的存在，使得靶区肺组织依然有气流进出，致使靶区肺组织未能获得肺不张效果。研究显示，新系统检测方法可在术前识别存在靶区肺组织旁路通气的患者。针对无旁路通气的肺气肿患者实施BLVR，其疗效将大幅度提高。

图 1 重度非均质性肺气肿患者胸部三维CT影像（箭号为靶区肺组织）

　　图 2 各种不同类型封堵器

　　图 3 旁路通气示意图（红色弯箭头提示不同肺叶间存在的旁路通气通道）

小结

　　BLVR是一种微创、易于操作且并发症较少的治疗重度肺气肿的新技术。对于药物治疗无效的重度非均质性肺气肿患者，BLVR可快速通过封堵靶区肺组织而达到肺减容的目的，在改善伴有重度肺气肿的COPD患者症状、肺功能及运动耐力等方面具有确切疗效。相信随着该技术的日臻完善，BLVR必将在重度肺气肿的治疗中发挥重要作用。[3711001]

病例简介

　　患者，男性，49岁，因活动后呼吸困难渐进性加重入我院就诊。

　　图4 患者胸片 及BLVR 图像

A 胸片提示患者双肺肺气肿，双上肺肺大疱。

　　B BLVR 图像示在左上叶前段及尖后段支气管开口各置入一枚金属封堵器对左上叶进行BLVR治疗。

　　C 治疗后胸片复查显示封堵器位置良好，左上肺可见部分肺纹理。