刘又宁教授

陈良安教授　

　　随着基础研究与相关学科的不断进步，呼吸病学近年快速发展。2010年，呼吸病学领域的研究成果更是可圈可点，尤其在支气管哮喘、COPD、呼吸危重症等领域都颇有斩获，有些领域甚至取得了开拓性进展，呈现出一片蓬勃气象。在此我们谨对本年度国外的部分研究热点进行回顾。希望在未来的一年里，呼吸病学有更多、更优秀的研究涌现。

　　支气管哮喘

　　VitD高浓度增加 患者获益

　　哮喘患者对吸入糖皮质激素（ICS）反应各异，但具体原因尚不清楚。《美国呼吸与重症医学杂志》一项对54例哮喘患者的研究提示，维生素D高浓度与肺功能正相关，维生素D缺乏则与肺功能受损、气道高反应性（AHR）升高和糖皮质激素反应减退相关；为哮喘患者补充维生素D可能具有减轻哮喘严重度和改善治疗反应的潜在作用[Am J Respir Crit Car 2010， 181（7）：699]。

　　药物疗效 仍为研究热点

　　虽然对长效β2受体激动剂（LABA）的安全性存在忧虑，但刊登在《欧洲呼吸杂志》一项纳入50余万例患者的大样本研究显示，LABA与ICS随时间变化的相关死亡风险基本相似；LABA应用与患者全因死亡风险升高并无相关性[Eur Respir J 2010，36（3）:494]。

　　长效抗胆碱能药物噻托溴铵已被批准用于治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD），但其对哮喘的疗效尚未明确。《新英格兰医学杂志》一项对哮喘患者的研究表明，噻托溴铵联合ICS在改善哮喘症状和肺功能方面优于双倍应用ICS，其疗效与沙美特罗联合ICS相等[N Engl J Med 2010, 363（18）：1715]。

　　AMG317有望成为 新治疗选择

　　白介素（IL-4和IL-13）在变应性气道炎症的形成中发挥重要作用，AMG317（IL-4R单克隆抗体）则可阻断IL-4和IL-13途径。一项Ⅱ期临床试验提示，皮下注射AMG317可显著改善重症哮喘患者的数项转归指标，并且具有较好的耐受性和安全性[Am J Respir Crit Car 2010，181（8）：788]。后续研究若能进一步证实其疗效，则有望为哮喘治疗提供新选择方案。

　　急性呼吸窘迫综合征

　　继续提倡 个体化应用PEEP

　　《美国医学会杂志》一项荟萃分析提示，急性肺损伤患者在接受机械通气时，呼气末正压（PEEP）水平高低与患者住院期间生存率改善无相关性[JAMA 2010, 303（9）:865]。然而，另一项研究显示，在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，通过升高PEEP减少肺泡反复闭合所带来的获益大于肺泡张力升高所致的不良影响，尤其是肺复张可能性较高的患者[Am J Respir Crit Car 2010, 181（6）：578]，提示最佳PEEP的选择应建立在个体化原则基础上，根据患者肺的可复张性选择。

　　肌松剂治疗利大于弊

　　在因ARDS而接受机械通气治疗的患者中，神经肌肉阻滞剂具有改善氧合和减轻呼吸机诱导肺损伤的潜在作用，但可能造成肌无力。一项多中心研究对340例初发ARDS患者随机给予48小时肌松剂（阿曲库铵）或安慰剂治疗。结果显示，早期使用神经肌肉阻滞剂可改善患者90天生存率，延长呼吸机脱机时间，且不加重肌无力[N Engl J Med 2010, 363（12）:1107]。

　　慢性阻塞性肺疾病

　　基因表达与COPD 发病机制相关

　　COPD患者气流受限的严重性由小气道阻塞和气肿性肺破坏程度共同决定，后两者可能与组织修复相关基因的表达差异有关。

　　一项研究检测了136对小支气管和周围肺组织样本的54个修复相关基因的表达情况，结果显示，COPD气道阻塞严重程度与有利于小传导气道周围组织降解的基因簇（早期生长反应因子、MMP1、IL-13等12个基因）差异表达相关[Am J Respir Crit Car 2010, 181（12）:1329]。

　　新老药物研究进展

　　长效LABA（茚达特罗）的相关研究已在COPD患者中展开，该药物每日只须应用1次。一项纳入1683例中重度COPD患者的研究对比了茚达特罗与噻托溴铵的疗效，在用药26周以后，肺功能检查提示茚达特罗在改善COPD患者临床转归方面至少与噻托溴铵等效[Am J Respir Crit Car 2010, 182（2）：155]。

　　茶碱在我国应用较广泛。《胸》杂志的一项研究探讨了ICS联合小剂量茶碱对COPD患者的疗效。结果显示，氟替卡松联合茶碱可减少痰嗜酸粒细胞计数，并增加外周血单核细胞的组蛋白去乙酰化酶活性。提示联合治疗具有减轻患者气道炎症的潜力[Chest 2010, 137（6）：1338]。

　　介入治疗改善 重度患者生活质量

　　除药物治疗外，单向活瓣肺减容术亦已用于晚期COPD治疗。一项随机对照研究提示，支气管内单向活瓣（EBV）治疗可有效改善患者肺功能、运动耐力和相关症状，但COPD急性加重、肺炎和咯血发生率升高[N Engl J Med 2010, 363(13):1233]。我院呼吸科初步临床观察结果与之相似。

　　社区获得性肺炎与呼吸机相关肺炎

　　PCT或可准确预测 血培养阳性

　　社区获得性肺炎（CAP）是导致患者死亡的常见疾病之一，但目前CAP住院患者的血培养真阳性率较低。一项前瞻性研究评估了入院降钙素原（PCT）测定对血培养阳性的预测能力。研究者发现PCT的预测能力优于白细胞计数、C反应蛋白和其他临床指标，并可在CAP患者中准确预测血培养阳性。这提示PCT测定具有减少血培养次数和优化医疗资源配置的潜力[Chest 2010, 138（1）：121]。此外，PTC测定还可指导急性呼吸道感染患者的抗生素应用 [Eur Respir J 2010, 36（3）：601]。

　　加强个体化抗炎治疗

　　近期指南提示，基于临床反应的个体化治疗可缩短CAP住院患者抗生素治疗时间。然而意大利一项大样本研究显示，CAP住院患者的疾病严重度与治疗时间并不相关；这表明指南推荐的个体化抗生素治疗并未在临床实践中得到贯彻应用[Eur Respir J 2010, 36（1）:128]。

　　VAP诊疗研究进展

　　呼吸机相关肺炎（VAP）是最常见的致死性院内感染之一，但其临床诊断相当困难。一项涉及73例临床可疑VAP患者的研究提示，VAP患者肺泡灌洗液（BALF）的IL-1β和IL-8水平显著升高，并且能够在可疑患者中准确判定VAP[Thorax 2010, 65（3）：201]。另一项研究表明，经188体育平台论坛 或肠道给予乳酸菌等益生菌可在重症患者中安全有效地预防VAP[Am J Respir Crit Car 2010，182（8）：1058]。

　　肺栓塞

　　早期诊断仍有难度

　　在临床实践中，肺栓塞（PE）早期诊断存在一定难度。研究显示，在伴有一项以上危险因素且D-二聚体阳性（>499 ng/ml）的急诊和住院患者中，呼气末二氧化碳与氧浓度比率（etCO2/O2）小于0.28时肺段或大面积PE的可能性显著升高；该比值大于0.45时则可除外肺段或大面积PE[Am J Respir Crit Car 2010, 182(5):669]。另一项研究表明，在急性症状性PE首发患者中，并发深静脉血栓形成（DVT）是PE确诊后3个月内患者死亡的独立预测因子；对血栓形成负担加以评估有助于急性PE患者的风险分层[Am J Respir Crit Car 2010, 181（9）：983]。

　　治疗时机尚须探讨

　　治疗延迟可能导致急性PE患者病情迅速恶化甚至死亡。一项关于急性PE患者肝素应用时间的研究显示，急诊室内接受肝素治疗患者的住院期间和30天死亡率均显著低于入院后应用者，提示急性PE治疗程序应做出适当修正[Chest 2010, 137（6）：1382]。