呼吸

COPD的全身性表现

作者:努斯鲍默-奥克斯纳(Nussbaumer-Ochsner)等 来源:中国医学论坛报 日期:2011-02-11
导读

         慢性阻塞性肺疾病(COPD)以气流受限为主要特征,但越来越多的证据显示,COPD不应再被定义为局限于肺部的疾病。基于气流受限的肺功能指标已被用于描述疾病特征,但显然气流受限程度仅是COPD风险评估的一方面。除COPD特征性病变(如肺过度充气、肺气肿)外,COPD临床严重度亦由共病而定,这一观点逐渐得到认可。COPD肺部表现可能是有其他脏器病变的全身炎症表现之一。

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  慢性阻塞性肺疾病(COPD)以气流受限为主要特征,但越来越多的证据显示,COPD不应再被定义为局限于肺部的疾病。基于气流受限的肺功能指标已被用于描述疾病特征,但显然气流受限程度仅是COPD风险评估的一方面。除COPD特征性病变(如肺过度充气、肺气肿)外,COPD临床严重度亦由共病而定,这一观点逐渐得到认可。COPD肺部表现可能是有其他脏器病变的全身炎症表现之一。

  COPD的局部和全身性炎症

  COPD气流受限原因为气道炎症,后者由肺脏对有毒颗粒或气体的异常反应引起。在西方国家,吸烟是COPD发生的主要危险因素。除在整个气管支气管树内触发炎症反应外,吸烟还可能促成或导致全身性炎症。吸烟可刺激造血系统释放多形核白细胞、导致全身性氧化应激、活化凝血因子,并直接影响周围血管内皮功能。吸烟的全身作用可解释为何COPD患者常伴发其他慢性疾病。

  COPD患者会出现全身炎性标志物升高,在重症和急性加重患者中尤其明显。目前尚不清楚COPD全身性炎症的原因及其与肺部炎症的关系。全身性炎症不仅出现于COPD,也是多种慢性疾病的常见特征。全身性炎症可能是发生这些慢性疾病的共同通路,或可解释多种慢性疾病在同一患者高发。

  COPD是否为全身性疾病一部分

  越来越多证据显示,全身性炎症是COPD的关键驱动因子,出现于与COPD相关的其他多种慢性疾病,这表明COPD可能不仅限于是肺部局限性疾病。多数COPD患者死于心血管疾病或癌症,而非呼吸系统疾病。目前已提出将COPD作为“慢性系统性炎症综合征”的一部分。COPD患者的死亡风险常依据1秒钟用力呼气容积(FEV1)分级,但其他危险因素也可影响患者死亡率。与FEV1相比,体质指数(BMI)、气道阻塞、呼吸困难和运动能力(BODE指数)为全因和呼吸相关死亡风险的更好预测因素。BODE指数强调,死亡率的决定因素不仅是呼吸受限,还包括全身性作用。

  COPD全身特征在临床实践中的应用

  COPD的共病和全身特征不仅可预测预后,还可用于指导治疗。治疗COPD不应再局限于控制症状和减少急性加重,还应关注共病管理,尤其应关注较COPD更易预防和治疗的共病。COPD可通过肺功能检测诊断,但评估疾病严重度则须依据是否存在共病。包括诊断、严重度评估及COPD和相关共病管理在内的综合诊疗方法近期被推广。鉴于COPD共病均需特定治疗,因此治疗COPD须应用多种药物,尤其在老年患者中。如慢性炎症是上述多数疾病的共同发病机制,则针对慢性炎症的治疗在理论上是可行的。戒烟本身是必要的,因为吸烟不仅为COPD主要病因,还对共病发生有促进作用。

  肺康复和药物干预

  鉴于全身性炎症可能是COPD和其他慢性疾病的关键发病因素,肺康复将对无法以药物治疗的重要肺外脏器有积极作用,因此这可能成为其疗效好的原因。肺康复益处目前仍可能被低估,在COPD治疗中应用不足。总体生活方式干预和肺康复是患者管理的重要组成。有效的肺康复方法包括就COPD疾病本身、病程和治疗选择进行患者教育以及心理社会支持(包括戒烟和营养干预)。

  目前尚无COPD特异性治疗药物,其疗法多借鉴哮喘治疗。多数大型临床试验显示,目前的COPD治疗药物不能显著改善FEV1长期降低的状况。因此,COPD药物治疗仍主要为减轻症状、降低急性加重发生率及改善运动耐受和一般健康状况。

  COPD药物治疗主要包括以下几类。

  支气管扩张剂和吸入性皮质类固醇 支气管扩张剂在COPD治疗中发挥重要作用,目前是主要治疗药物。该类药物可改善健康相关性生活质量、减少急性加重。目前指南推荐,应用长效支气管扩张剂治疗中、重度COPD。在重度和多次急性加重的COPD患者中,应对加用吸入性皮质类固醇进行评估。

  他汀类 治疗COPD相关全身性疾病亦为疗法之一。他汀类作用远不止降低胆固醇,其可降低心血管疾病和卒中死亡率,还有抗炎、抗氧化和免疫调节作用。回顾性研究显示,他汀类与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂联用可降低COPD住院率和总死亡率。

  β受体阻滞剂 COPD患者冠心病风险升高,β受体阻滞剂在心血管疾病管理中作用关键。鉴于β受体阻滞剂可有效治疗冠心病和充血性心衰,且近期研究显示其降低COPD急性加重风险、改善生存率,因此益处超过副作用,不应禁用于COPD。

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