本研究回顾可迅速改善氧合状况的非通气干预措施。在对危重机械通气患者的治疗中，对于可通过较缓慢渐进方式影响氧合状况的干预措施，本研究亦进行了回顾。

　　与迅速改善低氧血症相关的非通气干预措施

　　神经肌肉阻滞剂

　　应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）可改善重度低氧血症。考虑到发生肌病的风险，尤其在同时应用皮质类固醇时，笔者推荐应在单剂NMBA表现出显著改善氧合状况的临床作用后再连续输注。周期性重复检测对连续治疗是必要的，在应用此类药物时推荐以四个成串刺激监测。

　　吸入性一氧化氮和血管活性药物

　　吸入性一氧化氮（iNO）目前无iNO改善重要预后的证据，但其可被用作难治性低氧血症的抢救策略。iNO显著改善氧合状况的临床作用应在开始治疗1小时内表现出，以便为其继续应用提供依据。剂量探索研究提示，最大氧合收益常发生于iNO剂量≤20 ppm时。

　　吸入前列环素前列环素吸入剂选择性使肺血管扩张，可改善部分患者氧合状况。在治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重度难治性呼吸衰竭时，极少有数据支持以吸入性肺部血管扩张剂替代iNO，但因iNO花费高，血管扩张剂应用不断增多。

　　俯卧位

　　将患者置于俯卧位为改善重度ARDS（尤其是难治性低氧血症）患者氧合状况的辅助策略。

　　俯卧位与并发症发生相关，包括压力性溃疡、气管内导管阻塞、意外脱管、中心静脉置管脱出和镇静剂应用增加。尽管有上述局限性，希拉尔德（Girard）等仍认为，对需较大吸入氧浓度（FiO2，＞0.6）或平台压较高（＞30 cmH2O）的ARDS患者，可考虑采取俯卧位作为合理的短期治疗策略。

　　根据最近研究结果，笔者推荐可考虑将俯卧位用于重度难治性低氧血症亚组患者。

　　体外循环生命支持

　　体外循环生命支持（ECLS）也可称为体外膜肺氧合。ECLS在治疗难治性低氧血症患者中的作用可能仍有争议。该方法为侵入性的，有发生抗凝相关并发症的风险，且价格昂贵。笔者在管理策略中将ECLS作为危及生命低氧血症的一种选择，可用于对其他通气和非通气干预措施耐受的重度低氧血症。

　　另外，还应避免全身性应用血管扩张剂。静脉应用阿米三嗪可促进低氧性血管收缩，有改善氧合状态的作用，尤其是与iNO联用时。

　　与逐渐改善低氧血症相关的非通气干预措施

　　保守性液体管理

　　随机对照试验提示，对ARDS或急性肺损伤患者应用保守液体管理策略，可使血管内压降低和胶体渗透压升高、肺部血管外液体减少、机械通气时间缩短、重症监护病房（ICU）住院时间（LOS）缩短。

　　有证据显示，在应用利尿剂同时输注胶体可更有效清除液体和改善氧合状态，至少是对低蛋白血症患者可达上述作用。

　　理想的液体管理策略仍待明确。但许多专家推荐应用保守策略，如患者不满足以下任何一条则采用利尿方法：①低血压；②近期（＜12 h）应用过血管加压药物；③中心静脉压极低（＜4 mmHg）；④少尿，中心静脉压介于4～8 mmHg。在改善氧合和血液动力学状况方面，对低蛋白血症患者加用白蛋白亦得到中等级别证据支持。

　　皮质类固醇治疗

　　有证据提示，皮质类固醇治疗与氧合状况改善相关。对尽管接受机械通气至少7天仍有持续呼吸衰竭的ARDS患者，皮质类固醇可改善其氧合状态。

　　最近一项荟萃分析纳入6项关于小到中等剂量皮质类固醇在ARDS中应用的临床试验，发现与安慰剂组相比，皮质类固醇组动脉氧分压（PaO2）/FiO2显著升高（P=0.01）；另外，应用皮质类固醇者死亡总体相对风险降低，同时在呼吸机脱机天数、ICU LOS和多器官功能障碍评分方面均有改善，且感染、神经肌病和主要并发症的发生无增加。

　　有学者在国际共识声明中总结，在早期重度ARDS患者管理策略中，以及在未缓解ARDS患者起病第14天之前，应考虑应用中等剂量皮质类固醇，该推荐获中等级别证据支持（2B级）。笔者亦赞同该推荐意见。

　　营养补充疗法

　　许多证据提示，应用富含抗氧化剂和补充ω-3脂肪酸的营养制剂[如二十碳五烯酸（EPA）和γ-亚油酸（GLA）]可调节ARDS和感染性休克患者的炎症前状态，从而改善氧合状况和预后。

　　最近由ARDS网络研究者实施的一项多中心随机安慰剂对照试验在纳入272例患者后被终止，该研究未获得关于补充ω-3脂肪酸和抗氧化剂益处的证据，并显示关于生存率、呼吸机脱机天数和ICU外住院天数的结果有变差趋势。该研究与既往研究结果不同。在进一步细致分析获得新数据前，笔者不推荐或反对应用含ω-3脂肪酸和抗氧化剂的营养补充剂。[0810604]