美国胸科医师学院（ACCP）召集专家小组进行文献回顾分析及评估，发布了关于“晚期心肺疾病患者呼吸困难管理”的共识声明，主题为当静息或最小活动量时持续存在、即使应用晚期心肺疾病最佳治疗方法仍造成困扰的呼吸困难。

　　共识声明内容

　　对患者报告的呼吸困难的评估

　　①要求患者常规定期评估呼吸暂停的严重程度，将其作为综合治疗计划的一部分。②常规验证患者报告的呼吸暂停评估并记录在病历中，以指导疾病管理和多学科治疗。③呼吸暂停评估应包括对以下内容的调查：困扰情况、患者意愿和与呼吸暂停伴发而未能满足的需求。④目前无任何方法因较其他方法有明显优势而被推荐用于测定呼吸困难。⑤在伦理上医疗保健工作人员有治疗呼吸困难的义务，应向患者及其家属保证可提供有效治疗。⑥患者和临床医师将重新评估特定疗法是否可达到减轻呼吸困难而不引起副作用的目标，通常在了解这一点后可开始治疗。

　　吸氧治疗

　　⑦对于静息时有低氧血症的患者，吸氧可减轻呼吸困难。⑧对于最小活动量时有低氧血症的患者，吸氧可减轻呼吸困难。

　　其他非药物治疗

　　⑨缩唇呼吸可成为减轻呼吸困难的有效方法。⑩放松可以是减轻呼吸困难的有效方法。无创正压通气可减轻呼吸困难。

　　阿片样物质

　　口服和（或）肠外应用阿片样物质可减轻呼吸困难。应用阿片类物质减轻呼吸困难时应考虑患者的多个因素（如肾脏、肝脏、肺功能及阿片类物质目前和既往应用情况）。应用阿片类物质减轻呼吸困难时，呼吸抑制是普遍顾虑的问题。

　　生命末期减轻呼吸困难的伦理问题

　　对于成瘾和（或）躯体依赖的顾虑不应限制可有效治疗或减轻呼吸困难方法的应用。如增加剂量目的为减轻呼吸困难，“双效原则”为应用可能加速死亡的阿片类物质或镇静剂提供了理论支持。焦虑和抑郁常与呼吸困难伴发，须予评估。临床医生应了解，关于家庭成员的作用及谁应对生命末期呼吸困难的治疗作决定，某些文化背景家庭的观点不同。在评估生命末期维持意识与遭受困扰的意义方面，临床医师应预测到家庭观念和（或）宗教信仰的差异，在不同情况下准备适用不同文化背景的临终关怀原则。临床医师就对症治疗和临终关怀问题与患者进行的交流非常重要。

　　方法和结果

　　检索1966年至2008年MEDLINE英文文献。据文献检索结果确定5个领域并制订声明。采用改进Delphi法对15位专家小组成员和56位ACCP专家网络管理委员会临床医师行2轮独立调查，评估其对声明的认可程度，赞成率≥70%的声明可代表共识。

　　结果纳入13项随机对照试验、10项系统回顾分析、10项前瞻性研究、7项回顾性研究、7项病例研究和2项专题综述。20条声明赞成率达可接受水平。

　　讨论

　　经Delphi方法评估后，对23条声明中的20条达成共识。但在经验丰富的临床医师中的高赞成率并不完全反映临床实践。以Delphi方法制定的管理方法建议不应被用于方法性能评价或作为证据，因为该建议并非循证而是由ACCP健康与科学策略委员会确定的。

　　共识中要求对晚期心肺疾病患者常规定期评估呼吸暂停严重程度并记录在病历中。与之类似的是，美国胸科学会（ATS）声明，对于晚期呼吸疾病患者的症状管理应依据患者报告的呼吸困难程度以评估其严重度及治疗效果。

　　即使4项RCT结果未显示相同收益，共识仍明确指出吸氧可减轻低氧血症患者的呼吸困难。美国内科医师学会（ACP）推荐，吸氧可用于低氧血症的短期纠正，是生命末期患者呼吸困难管理的一部分。仅47%的调查对象认为，对于静息或最小活动量时无低氧血症的患者，吸氧可减轻呼吸困难。

　　与全身给药相比，阿片类喷雾是效果不明还是可提供额外的减轻呼吸困难作用，被调查者并不确定。2项系统性回顾分析认为，对于减轻呼吸困难，阿片类喷雾与安慰剂同样无效。

　　即使可能加速死亡但阿片类物质或镇静剂仍应被用于减轻呼吸困难，“双效原则”为其提供理论支持，72%被调查者同意这一声明。这一原则与其他伦理学问题共同强调了与患者及其家庭成员交流的重要性，并引起了对不同家庭和文化背景中观点不同的认知。[9411404]