病历摘要

　　主诉

　　患者男性，33岁，因“反复咳嗽、咳痰3个月”就诊。

　　现病史

　　患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏液样痰，随后出现发热，体温约38℃，无胸闷、胸痛和呼吸困难。患者自服感冒退热药以及头孢拉定胶囊3天后，仍有咳嗽、咳痰，部分为脓性痰。就诊于社区卫生服务中心，查血常规示白细胞计数为9.6×109/L，中性粒细胞百分比为45.8%，淋巴细胞百分比为53.7%，血红蛋白为120 g/L，红细胞为3.34×1012/L，血小板为127×109/L；胸片示左下肺高密度斑片状阴影。

　　予头孢呋辛静脉点滴治疗1周后，患者脓痰减少，但仍有咳嗽，夜间明显，伴少许白色黏液样痰，时感胸闷。继续以头孢呋辛+左氧氟沙星静脉点滴治疗1周后复查胸片示左下肺病灶基本吸收，但咳嗽仍反复发作，以干咳为主，夜间明显，时有胸闷。随后患者仍间断服用抗生素和止咳药物治疗，病情未完全缓解。转至上级医院进一步诊治。患者发病以来无盗汗、乏力、咯血。饮食一般，二便正常，睡眠欠佳，体重无明显减轻。

　　既往史和个人史

　　查体

　　体温37.1℃，心率80次/分，呼吸18次/分，血压130/86 mmHg。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿音，未及胸膜摩擦音。余未见异常。

　　辅助检查

　　血常规示白细胞8.0×109/L，中性粒细胞百分比58%，血红蛋白118 g/L，血小板150×109/L；尿常规、便常规正常；肝功能、肾功能正常；结核菌素试验（PPD）阴性，血沉（ESR）15 mm/第1小时；冷凝集试验（-）。

　　痰培养为正常188体育平台论坛 菌，痰找抗酸杆菌（-）。

　　肺功能正常；支气管激发试验（-）。

　　胸部CT示双肺无活动性病变。肺癌相关标志物筛查均正常。

　　腹部B超、心电图正常。

　　诊断

　　慢性咳嗽

　　病例特点

　　① 患者为青年男性（33岁），反复咳嗽、咳痰3个月。患者发病初期有发热，以低热为主，治疗后缓解。咳白色黏液样痰，无胸闷、胸痛及呼吸困难，发病来无盗汗、乏力、咯血。

　　② 患者有吸烟史6年，平均每天20支。无其他既往慢性病病史。

　　③ 查体无特殊。

　　④ 胸片示左下肺高密度斑片状阴影，其他辅助检查无特殊。

　　⑤ 予头孢呋辛、左氧氟沙星静脉治疗，复查胸片示病灶基本吸收，但咳嗽症状无明显缓解。

　　初步分析：需要完善的病史及患者可能的病因

　　咳嗽的定义和分类 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽可对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。

　　咳嗽通常按时间分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽3类（图1）。慢性咳嗽病因较多，可根据胸部X线检查结果分为两类：① X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；② X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽。

　　本病例患者病程＞8周，且胸片无明显病灶，因此应为不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。

　　慢性咳嗽的病因和相关病史 为查找该患者咳嗽病因，社区全科医师应完善病史（表）。

　　结合该患者病史，应仔细询问其有无腹胀、烧心、反酸、反流的情况。目前不能排除该患者存在反流性食管炎可能。

　　讨论问题

　　1. 该患者在社区就诊时社区医生还须完善哪些病史？

　　2. 慢性咳嗽的诊断思路如何？

　　（上海市金杨社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市潍坊社区卫生服务中心 张、惠南社区卫生服务中心 张秋增、浦兴社区卫生服务中心 王雍蓉、上海浦东新区公利医院呼吸科 赵蕾发言整理，14~15版均由 赵鑫 整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉、封玉琴 审阅）

【未完待续，接<反复咳嗽、咳痰3个月2>】