一位老年患者，胸片发现肺部空洞性肿块，您首先想到的是什么病？是肺癌？结核？还是其他炎性病变？通过详细了解病史、细致查体，结合临床症状、检验结果及动态的影像学检查，这位患者最终被诊断为真菌感染。什么情况下需要考虑这种感染疾病？让我们通过下面这个病例来开拓一下肺部空洞性肿块的诊断思路。

　　病例介绍

　　主诉及现病史 患者女性，75岁，主因“间断咳嗽、咳痰4年，加重伴喘憋1个月”入院。

　　患者4年前受凉后出现咳嗽、咳白痰，伴轻度喘息发作，与接触刺激性气体无关，未予特殊治疗。患者于每年秋冬换季时，受凉后上述症状反复发作，每次持续约3个月。

　　1个月前患者受凉后出现咽痛，伴喘憋，说话可连成句，夜间无明显喘息发作，可平卧睡眠，不伴发热。外院诊为“支气管哮喘急性发作”，给予甲泼尼龙抗炎，最大剂量160 mg/d，并相继予阿奇霉素、左氧氟沙星+阿奇霉素、头孢他啶+阿奇霉素、莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠+依替米星抗感染治疗，效果欠佳，患者喘憋仍明显，且伴咳嗽、咳黄痰及血性痰。胸片提示右肺新发团块及实变影（图1）。为进一步诊治入院。

　　既往史/个人史 高血压病20余年。发现心房颤动（房颤）4个月，应用华法林3个月。2周余前应用激素期间出现血糖升高。吸烟10年，1~2支/天，已戒烟6年。

　　入院查体 体温37.1℃，脉搏76次/分，呼吸24次/分，血压140/70 mmHg。体形肥胖。右上胸部语颤增强，右上肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，双上肺及右下肺可闻吸气相中小水泡音，伴双肺弥漫性呼气相哮鸣音。心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双下肢轻度对称性可凹性水肿。无杵状指（趾）。

　　辅助检查 动脉血气分析示pH值为7.51，动脉二氧化碳分压（PaCO2）为40 mmHg，动脉氧分压（PaO2）为53 mmHg，血清碳酸氢盐（HCO3-）为31.9 mmol/L，动脉血氧饱和度（SaO2）为90%。

　　血白细胞计数（WBC）8.64×109/L，淋巴细胞百分数（LYMPH%）4.5 %，中性粒细胞百分数（NEUT%）93.3 %，嗜酸性粒细胞百分数（EO%）0.02%。

　　随机血糖 10.01 mmol/L，空腹血糖（FBG）5.8 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c） 8.1%。

　　抗结核抗体阴性。动态红细胞沉降率（ESR） 28 mm/第1小时。降钙素原 <0.1 ng/ml。血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性 ，血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）阳性。两次痰真菌培养结果为烟曲霉菌。

　　影像学检查 详见图1~6。

　　诊断 Ⅰ型呼吸衰竭，侵袭性肺曲霉病，支气管哮喘急性发作，房颤，高血压病。

　　治疗 患者入院后予其吸氧、雾化等一般治疗及抗真菌治疗。应用伏立康唑首日400 mg，q12 h静脉点滴，随后为200 mg，q12 h静脉点滴3周，最后改为口服伏立康唑200 mg，q12 h维持用药。将患者激素用量减少至40 mg，qd，同时继续治疗房颤及高血压病。患者病情逐渐好转。

　　点评

　　概念及诊断 侵袭性肺曲霉病是曲霉菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素作用）肺或支气管引起的急慢性组织病理损害导致的疾病，该病临床诊断须考虑多种因素（表）。

　　影像学表现 该病影像学表现多种多样，且随病程进展可发生相应变化。

　　急性侵袭性肺曲霉病患者CT典型表现为：① 发病第0~5天，表现为炎症阴影，周围呈现薄雾状渗出（晕影或称晕轮征）；② 第5~10天，炎症病灶内部出现气腔、实变，可见支气管充气征；③ 第10~20天可见病灶近边缘处新月形透光区（空气半月征，为该病特征性表现），进一步可变为完整的坏死空洞，多为单发性，分布无明显特征。

　　慢性肺曲霉病患者多表现为单发或多发的肺部炎症浸润或结节，常伴空洞形成。

　　治疗 选用伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净或米卡芬净及脂质体两性霉素B。重症者首选静点伏立康唑6 mg/kg，q12 h（第1天）；后改为4 mg/kg，q12 h至病情改善；继之序贯口服伏立康唑200 mg，q12 h 或伊曲康唑 400~600 mg/d，至临床症状和影像学所示病变消失或稳定。

　　本例分析 患者中老年女性，有可疑支气管哮喘病史，1个月内大量应用激素及多种广谱抗生素，期间出现血糖升高，存在肺部真菌感染的高危因素；影像学检查发现患者肺部新发病变，且其随病情变化而变化，符合肺曲霉菌感染的影像学特征。

　　患者喘憋症状持续不缓解，出现Ⅰ型呼吸衰竭，伴咯血。2次G试验及GM试验阳性，且痰培养结果为烟曲酶菌，符合临床诊断侵袭性肺曲霉病条件。

　　经规律抗真菌治疗，患者临床症状明显好转，影像学所示病变明显缩小，支持该病诊断。