主诉

　　患者男性， 61岁，双下肢水肿1个月余，加重半个月。

　　现病史

　　患者1个月前出现双下肢水肿，踝部明显，两侧对称。半个月前双下肢水肿加剧，伴右踝部持续性胀痛，近半个月全身乏力，烦躁易怒，常感头痛，时有干咳。

　　既往史和家族史

　　慢性支气管炎病史15年，否认其他慢性疾病史。吸烟30余年，每日20支，其他病史无特殊。

　　查体

　　血压吸气时100/82 mmHg，呼气时116/82 mmHg，心率92次/分。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，肺部叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，未闻及音及胸膜摩擦音。心脏叩诊示心脏浊音界向两侧略增大，心音低，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下4 cm，质中，轻压痛，肝区轻叩痛。双小腿下部凹陷性水肿，右踝部红肿，压痛（+）。

　　辅助检查

　　血常规示，白细胞计数4.35×109/L，中性粒细胞比例50.3%，淋巴细胞比例36.5%；红细胞计数4.78×1012/L，血红蛋白浓度122 g/L，血小板计数325×109/L；肾功能示，肌酐（Cr）86 μmol/L，尿素氮（BUN）4.9 mmol/L，尿酸（UA）236 μmol/L；肝功能示，丙氨酸氨基转移酶（ALT）15 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）22 U/L，白蛋白36 g/L，球蛋白22 g/L；空腹血糖4.9 mmol/L；总胆固醇（TC）4.23 mmol/L，甘油三酯（TG）1.27 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.09 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.34 mmol/L；血电解质及血钙正常；N末端脑利钠肽前体（NT-Pro-BNP）27 ng/ml；肌钙蛋白I （TnI）<0.30 ng/ml；血肌酸激酶（CPK）98 U/L；血沉（ESR）34 mm/h；C反应蛋白（CRP）19 mg/L；抗链球菌溶血素“O”（ASO）、类风湿因子（RF）均为阴性；甲状腺功能正常；癌胚抗原（CEA）25.28 ng/ml（参考值<5 ng/ml）。

　　心电图示，窦性心律，广泛低电压。腹部彩超及下肢血管彩超检查未见显著异常；心脏彩超示，中到大量心包积液。胸片示，心影增大，两侧肺野透亮度增加，右肺门影增浓，右肋膈角略钝。

　　诊断

　　心包积液（大量）、慢性支气管炎

　　讨论问题

　　1. 该患者的诊断思路如何展开？

　　2. 社区全科医生如何做好此类疾病的防治工作？

　　病例特点

　　1. 患者老年男性，61岁，因双下肢水肿1个月余，加重半个月入院。

　　2.有慢性支气管炎病史15年；吸烟30余年，每日20支。

　　3. 体格检查示，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，并伴有肝大、心脏叩诊浊音界向两侧略增大，心音低，双下肢水肿，奇脉（血压吸气时100/82 mmHg，呼气时116/82 mmHg），以上体征提示心包积液可能。

　　3. 心电图、心脏彩超示，心包积液；胸片示，心影增大、右肺门影增浓（占位性病变可能）、胸腔积液；血沉、CRP轻度升高，CEA高于正常值（原因待查）；血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质正常；类风湿抗体阴性；心肌酶正常，可排除心肌损伤；腹部、下肢血管B超未见异常。

　　初步分析：患者诊断思路与鉴别诊断

　　心包积液的常见病因可分为感染性和非感染性因素，其中感染性因素包括：① 特异性感染，如结核、病毒、原虫等；② 非特异性感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、真菌等。非感染性因素包括：① 肿瘤，如肺癌、乳腺癌、纵隔肿瘤、淋巴瘤等；② 自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等；③ 心力衰竭、心肌梗死、心脏损伤、大血管破裂；④ 肾功能衰竭；⑤ 内分泌、代谢性疾病，如甲状腺功能减退、痛风等。

　　一般结合临床表现及实验室检查，大部分患者可获得较明确的诊断。该患者心包积液的病因分析包括以下几个方面。

　　肿瘤转移 吸烟史30年，有干咳，CEA、ESR和CRP升高，胸片提示肺门影增浓，右侧胸腔积液。但患者目前无消瘦，胸片、腹部B超未见明确占位性病变，血常规正常。

　　肿瘤性心包炎常为继发性，其原发性肿瘤通常为乳腺癌、支气管癌与腹腔脏器肿瘤，但身体任何部位的肿瘤均可转移至心包；心包积液常为血性，积液量常较大，反复穿刺抽液后仍可重新渗出积聚，肿瘤标志物检测对明确心包积液是否由肿瘤所致具有重要意义。该患者CEA升高，故应高度怀疑肿瘤可能。

　　肺结核 患者有慢性支气管炎病史，吸烟史30年，免疫力差，干咳，有不典型全身症状，ESR、CRP升高，但其血常规正常，胸片亦无结核的影像学表现。患者虽然有结核的高危因素，但目前尚无确诊证据。

　　风湿性 患者右下肢肿痛，多浆膜腔积液、ESR、CRP升高，追问病史，其口服布洛芬后下肢疼痛无缓解，ASO、RF正常，故风湿性疾病的可能性不大。

　　出血 出血性心包积液多病程急骤，该患者病程较长，且血常规、BUN均正常，故不予考虑。

　　尿毒症性、细菌感染、病毒感染 目前尚无尿毒症症状和体征，亦无症状支持感染性心包积液。

　　建议该患者进一步检查以明确心包积液的病因，可行心包穿刺并进行引流液的分析、胸部CT（平扫加增强）以确诊肺部疑似病灶。

　　（上海市闸北区共和新路街道社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市闸北区共和新路街道社区卫生服务中心、上海市闸北区芷江西路街道社区卫生服务中心、上海市嘉定区中心医院、上海同济医院、复旦大学附属中山医院全科基地发言整理，10~11版均由 赵鑫 整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉、封玉琴 审阅）

【未完待续，接《双下肢水肿1个月余，加重半个月2》】