病例介绍

　　病史及入院诊治

　　主诉 患者男性，85岁。因“慢性咳嗽15年，加重2天”就诊。

　　现病史 患者15年来秋冬季节一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白黏痰为主，每年持续3~4个月，曾在中医院诊断为“慢性气管炎”，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重，无发热、胸痛，服复方甘草合剂、复方鲜竹沥液后好转。2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰，以白黏痰为主，伴胸闷憋气，夜间喘憋不能平卧，伴有发热，体温38.2℃ ，于北京大学第一医院就诊。

　　既往史 高血压病1级4年，口服苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg ，qd，血压维持在120~130/70~80 mmHg。冠心病3年，口服单硝酸异山梨酯40 mg，qd，复方丹参滴丸0.04 g，tid，病情控制良好。

　　查体 体温38.2℃，呼吸频率28 次/分，口唇轻度紫绀。双肺呼吸音轻度减弱，双肺可闻及干鸣音，无明显湿音。

　　辅助检查 胸片示双肺纹理增粗。心电图示左室高电压，ST-T改变。肺功能结果为，1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）64.63%，FEV1占预计值76.9%。腹部B超示双肾动脉未见狭窄，双侧肾上腺区无占位。头颅CT未见明显梗塞病灶。

　　初步诊断 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作。

　　治疗 给予静点头孢曲松钠2 g，bid，2天；吸入沙丁胺醇100 μg，tid；口服茶碱缓释片0.1 g，bid；盐酸氨溴索30 mg，tid。患者病情稳定，咳嗽、咳痰和喘憋症状好转，转回社区治疗。

　　社区诊治

　　该患者回到社区后，继续坚持上述药物治疗，并定期接受低流量吸氧治疗。同时中医科考虑，该患者平日神倦、懒动，胸脘痞闷，咳喘痰多，关节疼痛重着，口中黏腻，舌淡胖、有齿痕，脉濡而滑，考虑为“痰湿体质”，给予气管炎咳嗽痰喘丸 20丸，tid 。

　　社区管理

　　根据肺功能结果，该患者属于Ⅱ级COPD急性发作期，社区制定的管理计划如下（表）。

　　本期08~09版为您呈现1月24日中国医学论坛报《全科医学周刊》慢病论坛（CDT）第三期的现场讨论内容（杨力实整理）。

　　北京大学医学部全科医学系 副主任迟春花谈 COPD全科管理策略

　　中国COPD流行病学调查结果显示， 年龄40岁以上人群的COPD发病率为8.2%，是近年呼吸领域的研究热点，但社区许多全科医生反映，平时很少见到COPD患者。这是一个非常奇怪的现象。导致上述现状的原因是什么？COPD患者都在哪里？

　　影响社区COPD诊断的因素

　　其实，全科医生在门诊工作中，可能遇到许多COPD患者，但由于缺乏对其症状和（或）体征的敏感性，漏诊了一部分患者。这就需要全科医生明确COPD的诊疗流程以及慢病管理方法。

　　该患者首次在社区医院就诊的时间和随访情况并不明确。这提示我国COPD社区管理存在一些问题，一是我国的医疗政策尚未要求患者须在社区首诊，而是患者自由选择就医，这可能导致COPD患者不去社区医院就诊；二是社区医院忽视或漏诊部分COPD患者，因此全科医生在接诊慢性咳嗽、咳痰且伴有危险因素的患者时，应注意COPD诊断。

　　COPD全科管理思路

　　处理原则 全科医生在面对COPD患者时，须重点思考以下几方面：① 是否明确患者就诊的原因或需求，以及患者个人史和家庭背景；② 分析患者病情严重程度、此次发作的诱因及严重程度；③ 确立处理方案，包括观察指标、社区治疗措施、是否需要立即转诊；④ 随访计划。

　　该患者诊疗思路 该患者为老年男性，咳嗽、咳痰15年，2年前曾出现气短、夜间不能平卧、肺功能提示为阻塞性通气功能障碍，心电图为广泛前壁心肌缺血。近2天患者出现咳嗽咳痰加重伴发热、呼吸困难，结合患者以前的病史，考虑患者病情较重，诊断应包括慢性支气管炎、COPD ；心功能不全；哮喘；呼吸道感染。为进一步明确诊断，患者需要接受胸片和肺功能检查。

　　该患者胸片显示，两肺透亮度增加，膈肌低平，右上肺密度增高、密度不均匀，叶间裂上移，此类患者在我国须首先需要排除陈旧性肺结核的诊断。

　　bet188金宝搏官网登录窍门  对于COPD患者，全科医生须注意危险因素，尤其是吸烟（COPD最重要的危险因素）、室内和室外空气污染（包括职业因素）的预防。对于伴有呼吸道症状的患者，医务工作者必须立即对患者进行戒烟教育，告诉患者继续吸烟可能导致病情恶化（如肺源性心脏病、呼吸衰竭），常常可获得良好的患者教育效果。

　　英国COPD管理经验

　　关于全科医生首诊制度的落实，英国属于做得较好的国家之一。对COPD等慢病的管理，英国设有专门的慢病管理质量评估和考核体系（QOF）。

　　例如，英国1所社区医院以签约制服务的模式，管理500例COPD患者，在每年年终，政府将检查诊所的患者登记情况、肺功能检查比例、戒烟劝导和戒烟成功的比例，接受呼吸困难评分问卷调查的比例等，对于各项指标均达到80%以上慢病管理要求的社区医院，政府予以奖励。

　　对35岁以上、吸烟且伴咳嗽咳痰者，须检查肺功能，以评价气流受限严重程度；对于确诊COPD患者，进行呼吸困难评分，同时评价烟草依赖程度，了解其对戒烟的诉求，制定合理的戒烟方案。

　　我国COPD社区诊治的困境

　　在我国社区医疗机构，对188bet在线平台网址 、高血压等慢病的管理优于对呼吸道疾病的管理。目前我国COPD社区诊治的困境包括：① 对疾病认识不足，可能导致漏诊；② COPD治疗药品缺乏，随访和危险因素干预不够；③ 双向转诊制度不健全，包括转诊评估，患者回到社区之后的治疗措施，目前三级医院与社区医院之间衔接不够顺畅，随着全科医疗制度的完善，上述问题将得到逐步解决。

[未完待续，接《COPD管理从早诊早治做起2》]