肺是人体生命活动的最主要器官之一，其不仅仅具有传统意义上的通气和换气功能，还具有循环、代谢和免疫功能。除了肺部原发性疾病外，全身其他脏器的疾病也可以累及肺而继发呼吸衰竭，甚至危及生命。祖国医学早在1000年前就认识到了肺脏的重要性，提出了“肺朝百脉”的中医理论，认为肺为华盖，贯通诸藏，为百脉之大要会。因此深入了解危重疾病的肺部表现，在此基础上正确诊断和采取有效的治疗措施对及时挽救患者的生命、促进其康复具有重要的意义。在临床工作中，有丰富临床经验的内科医生、放射科医生和病理科医生往往有这样的体会，肺部病变是人体脏器中最难明确诊断的，究其原因是因为肺在人体中的特殊地位。随着人们对肺的认识的不断深入，肺已经不仅仅局限于具有传统意义上的通气和换气功能，还发现其具有循环、代谢和免疫等生物学功能。因此，除了肺部原发性疾病外，全身其他脏器的疾病也可以累及肺而出现继发病变，这也导致肺部病变的病因繁杂和医生对疾病病因的困惑[1]。因此如果对肺部病变的病因不去探究，单纯的对症处理或对所有的可能致病因素来个广覆盖、全包围，其结果反而可能会延误疾病的病因诊断，导致病情恶化。因此临床医生应从全身的角度去认识肺部病变，掌握相关的基础理论知识，跟踪最新的研究进展并及时对所学知识进行更新，结合所处地区和医疗单位的具体特点，这样才有可能针对及时明确病因，从而采取有针对性的救治措施，挽救患者的生命，促进病情康复。

　　一、肺部病变基本分类：

　　虽然肺部病变病因众多，但是依据疾病累及肺部的解剖部位，可以分为肺泡病变、血管病变、气道病变以及神经/肌肉系统和胸壁病变四部分：肺泡病变主要累及呼吸性细支气管、肺泡囊、肺泡甚至间质的肺实质疾病，是临床最常见的疾病因素，也是临床最为复杂的肺部病变，人体几乎所有脏器原发疾病均可继发肺泡病变；血管病变主要指各种疾病因素累及肺部体循环和肺循环血管而继发的肺部疾病；气道病变主要是指累及上下呼吸道的疾病；各种神经系统疾病、神经肌肉疾患和胸壁的异常也可以导致的肺部继发病变。具体疾病分类特点见表1。需要注意的是，肺部病变累及部位不是固定不变的，同一种疾病也会累及肺的不同解剖部位如慢性阻塞型肺病（COPD）不仅累及气道，随着病情发展也会累及肺的实质和肺血管。而同一种疾病可能混杂有感染和非感染因素，如肺梗塞合并肺部感染。这也说明了肺部疾病病因诊断的复杂性[2]。

　　表1 肺部病变的常见病因

　　二、如何判断感染还是非感染：

　　对于肺部病变，鉴别感染还是非感染因素对于疾病的及时诊断和采取有效的治疗措施具有极为重要的意义。首先，详细的病史询问和查体对疾病病因的鉴别诊断非常重要；如果患者有结缔组织疾病（如类风湿关节炎）、血管炎（如韦格纳氏肉芽肿）、心功能不全、脏器移植等病史，或有肺外脏器急性损伤，其非感染性因素继发肺部病变的可能性很大；附诊检查如血常规、C-反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）、血清/体液的特异性抗原/抗体、呼吸道分泌物的病原学检查和胸部影像学（胸片/CT）检查等有助于进一步明确是否是感染因素所致。但需要说明的是，目前临床常用的炎性指标CRP、ESR、PCT对疾病感染诊断、疾病严重程度和预后评价的价值值得商榷，因此有必要寻找新的生物标记物，我们的初步研究发现血清/尿的可溶性髓系细胞表达触发受体-1(sTREM-1)和可溶性清道夫受体sCD163有较好的临床应用前景[3,4,5]。对于怀疑有非感染疾病可能的患者，应筛查自身抗体（如类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等等）、骨髓穿刺/活检等相关检查。经支气管镜进行肺泡灌洗做细胞分类检查对鉴别是否是感染所致具有积极的意义，正常情况下合格的支气管肺泡灌洗液（BALF）中性粒细胞计数≤3%（COPD和吸烟者≤5%），如果中性粒细胞计数到50%左右，应考虑急性感染的可能性较大；而如果嗜酸粒细胞计数≥25%，要考虑嗜酸粒细胞性肺炎；淋巴细胞计数≥25%，则应注意淋巴细胞间质性肺炎、过敏性肺炎、结节病、非特异性间质性肺炎等非感染性疾病可能；如果是米汤样BALF且PAS（+），则肺泡蛋白沉积症可能性较大；BALF中充满大量红细胞或吞噬了含铁血黄素的巨噬细胞，应考虑肺泡出血综合征相关疾病；若发现恶性肿瘤细胞，应注意肺部恶性肿瘤的可能性[6,7,8]。如果病情允许，对肺部病变部位活检进行病原学培养和组织病理检查是鉴别感染与非感染的确诊依据[2]。需要注意的是，由于我国是肺结核高发国家，加之近些年来众多肿瘤患者、脏器移植患者、自身免疫性疾病患者、肝炎患者、艾滋病患者等应用大剂量免疫抑制剂等药物治疗的病例数量激增，导致肺结核的影像学表现千变万化，肺部表现不典型的继发性肺结核越来越多，因此在鉴别感染与非感染因素时应定要考虑到有无结核可能。由于疾病的复杂性和变化多样性，临床上经常会碰到肺部感染性病变和非感染性病变混杂的现象，如韦格纳氏肉芽肿患者合并肺部细菌/真菌感染是临床经常遇到的情况，在感染与非感染病因诊断和治疗中权衡利弊、抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾，方是临床医生的高明所在。

　　三、如何明确肺部病变感染的病因：

　　如果考虑下呼吸道感染的可能性较大，首先应明确是单纯的气管支气管炎还是肺炎，这通过胸片、必要时行胸部CT检查即可鉴别。第二步应鉴别是社区获得性感染还是医院获得性感染，依据国内外相关权威指南，社区获得性感染是在医院外罹患的下呼吸道感染性疾病，医院获得性感染是住院48小时后发生的下呼吸道新的感染，二者在易感人群、主要致病原和预后均具有较大的差异[9,10,11]。依据国内两个大样本的社区获得性肺炎流行病学调查研究结果，约有一半社区获得性肺炎未能找到致病病原体，在已知的致病病原体中，肺炎支原体感染为最主要致病病原体，主要致病细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等，肺炎衣原体和嗜肺军团菌等非典型病原体在社区获得性肺炎感染中也占据重要的地位，至于近50%未知致病病原体的社区获得性肺炎，呼吸道病毒感染可能占据相当部分比例[12,13]。应该注意的是，对于合并有慢性基础疾病如COPD、支气管扩张的患者，其社区感染的主要病原体往往是条件致病菌（如鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌）。而对于有免疫抑制的感染患者（如造血干细胞移植、实体脏器移植、应用免疫抑制剂治疗等），除了常见致病病原体外，感染肺孢子菌、巨细胞病毒、结核分枝杆菌等病原体的几率很大，而且往往是混合性感染，临床要予以重视，对这些高危患者应进行巨细胞病毒抗体、呼吸道分泌物肺孢子菌包涵体/滋养体、抗酸染色、外周血结核抗体等检查。近些年来非结核分枝杆菌感染率在上升，尤其是老年患者和免疫抑制患者，除了考虑到结核外，还应注意非结核分枝杆菌感染可能，这需要将标本送到专业实验室的进行病原学培养、核酸检测等方法进行鉴别。

　　依据近期中华医学会呼吸病分会感染学组在2011年全国呼吸年会发布的医院获得性肺炎（HAP）流行病学调查结果，早发性HAP和迟发性HAP的主要致病菌均是鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌，这与国外报道的早发HAP主要致病菌与社区获得性肺炎相似有一定区别，但国内外的研究结果均证明HAP主要致病病原体为细菌，尤其是革兰氏阴性杆菌，但金黄色葡萄球菌和真菌感染有上升趋势，多耐药甚至泛耐药致病菌已成为住院患者继发HAP的主要杀手[11,14]。国内一项有关肺真菌病的10年回顾性研究报告曲霉菌、念珠菌、隐球菌、肺孢子菌等是主要致病真菌，提示肺真菌病已成为下呼吸道感染的重要组成之一[15]。因此，我们在临床工作中要根据患者的疾病特点进行有针对性地筛查，如果是社区获得性感染，应重视呼吸道病毒和非典型病原体血清特异性抗体、呼吸道分泌物RT-PCR等检测，特别是白细胞不高、以干咳为主要临床表现的患者更应注意；如果考虑有细菌感染可能除了痰等下呼吸道分泌物进行细菌学培养外，也可以进行肺炎链球菌尿抗原检测等检查，以明确病原学。如果是院内感染，对合格的下呼吸道分泌物标本进行病原学检查（涂片、培养）可以有助于明确病因诊断，但应注意排除污染和定植的干扰因素。除了原发于肺部的感染因素外，因肺外感染致菌血症而继发肺部感染在临床并不少见，尤其是医院内感染患者，国内肺真菌病10年回顾性调查发现，临床确诊的肺念珠菌病患者基本上是念珠菌血症继发肺部感染所致，因此导管相关感染继发肺部感染是临床医生需要重视的问题。另外社区因外伤导致金黄色葡萄球菌菌血症继发肺部感染临床也不少见，要注意鉴别肺内和肺外因素[15,16]。

　　人们常说，肺是个会哭的孩子，一方面表明各种疾病容易累及到肺，另一方面也说明肺是全身诸多疾病发生发展的报警器。我们应该承认，在现有的检测水平下，及时完全明确肺部病变的病因尚有一定的困难，但是在具有丰富的临床经验的基础上，掌握了扎实的理论知识，及时了解最新的研究进展，充分借鉴最新检测手段，从全身角度充分认识导致肺部病变的病因，鉴别诊断，在此基础上采取有效的治疗措施，相信会使众多危重患者病情好转，挽救一个个鲜活的生命。

　　参考文献：

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