近日，国家医保局官网公布《2023年1-12月基本医疗保险和生育保险主要指标》，数据显示，2023年医保结余5067.54亿元。据财新网对比近五年医保基金收支情况，除2020年受疫情影响收支略有下降外，2021年和2023年收支较上一年明显增长。近五年来。医保基金当期结余持续增加。

可以说，这是DRG/DIP支付改革、医保飞检等基金监管、药品耗材集采共同努力下的成果。但是在DRG/DIP推行初期，由于对DRG支付制度了解不到位，有的地区执行期间出现“矫枉过正”、“不重视治疗效果”、“用医生薪酬补亏损”等现象。

经患者举报，个别医院先有推诿重症病人、后有住院15天后就赶人出院等等事件。

近期，有网友质疑，又想保证患者治疗效果，又想让医保结余，最终可能需要患者自费一部分?一名网友反映：“家里亲人动胸腔手术，70多岁的老人，医生说开胸手术大部分费用可以进医保，微创手绝大多数费用只能个人负担。” 有的担忧自己是否真的要多付费用?

对于医生来说，DRG以后，就算想给患者多做检查，也要考虑是否超支。，一名医生网友表示，面临患者多出来的需求，医生只能如此告知：“这次继续住院可能会报销比例减少;这个检查不是本次住院必须，但是你家族史提示最好查这个，可能不会报销。”言外之意，多出来的检查，可能患者只能自费。

不过，据医保局回应，增加病人自费并不现实，反而可能迎来更大的问题。

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让病人自费解决DRG盈亏，医院搬石头砸自己的脚?

由于担心DRG/DIP亏损，医生不敢用高值耗材，甚至建议患者自费。有医生反映是否可以通过患者自费的方式解决DRG盈亏：“为避免DRG超支亏损，用自费药耗材可以吗?超支部分是否可以和患者及家属协商，同意自费是不是就能抹平超支?”

对此，国家医保局官方杂志《中国医疗保险》发文指出，临床医生通过转自费或提高自费去解决DRG盈亏，这是一个巨大的误区，反而可能造成更大的超支亏损。

这是因为，除非患者本次住院走自费结算，只要患者走医保结算，本次住院的实际发生费用(包括自费)都会被纳入DRG结算。患者实际医疗费用=医保统筹基金支付+其他支付+个人支付。医保统筹基金支付是先由医院垫付，最后由医保局统一给医院结算，即为DRG付费过程。

由于医保最后实际拨付给医院的统筹基金=DRG支付标准-个人支付-其他支付。而DRG支付标准是规定不变的，也就是说，一旦患者个人自费增加，那么拨给医院的医保基金就会减少;如果结算出现“负数”，这时医保统筹基金不但不给医院拨付，甚至还会倒扣，那么医院的账面上就会出现亏损。

其次，对于患者来说，各地医院的医保报销比例、先自付比例等是固定不变的，患者只需按照某项目报销比例去和医院结算。比如：甲类项目按照报销比例的100%报销;乙类项目要自付一部分，报销一部分;丙类项目不予报销，全自费。患者原来跟医院怎么结算，还会怎样结算，患者支付的部分是不变的。

也就是说，DRG支付标准是一个固定总额，医生无法通过增加自费比例，来增加病种费用;通过增加患者自费比例抹平DRG超支，反而可能造成更大的超支亏损。

另外，地方DRG政策可能还会考核自费比例，比如广西DRG实施细则要求医疗机构全年的DRG结算病例医疗总费用中医保政策范围外费用不超过10%。如果一家医院自费比例过高不仅影响年度考核系数，还会经大数据引起管理部门预警。

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多省医院现“医保赤字”，提高医疗服务价格迫在眉睫

2023年2月，国家医保局在答复全国人大代表关于完善城乡居民医保政策的建议时透露，个别省份出现基金赤字。据财新网不完全统计，2021年山东、天津、广西的居民医保基金赤字分别为11.7亿元、7.97亿元和9.84亿元。地市层面，贵阳市、黔东南州、九江市亦出现收不抵支。实际上，在个别省份地区医保亏损情况较为严峻。

DRG/DIP付费改革等举措虽然节省了千亿医保基金，但是对于部分地区来说，靠医保基金结余度日显然不可能。

一名地方卫健委官员直言，与其医保部门直接给医疗机构发钱，更希望调整到医疗服务价格上。目前公立医院亏损面较大，究其原因，在取消药品加成、开展药械集中采购后，医疗服务价格改革的滞后性成为一大掣肘。

自2021年11月，唐山、苏州、厦门、赣州、乐山五个城市被确定为试点城市，计划在3—5年内，对医疗服务价格总量调控、分类管理、价格形成、动态调整、监测考核等方面经验探索。目前全国所有省份已建立医疗服务价格动态调整机制，28个省份开展调价工作，加快审核新增医疗服务价格项目，2023全年新增1900余项。

今年1月份，各省份行政一把手代表省级人民政府向人民代表大会作了2024年政府工作报告。其中，福建拟完善医疗服务价格动态调整机制;广东拟建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，完善医药价格形成机制;四川拟深化医疗服务价格改革;贵州拟合理有序调整医疗服务价格项目。

国家医保局价格招采司副司长王国栋曾公开介绍，医疗服务价格动态调整机制重点向体现技术劳务价值的手术、中医医疗服务项目价格项目倾斜，推动检查、检验等物耗为主的医疗服务价格有所下降。控费效果好、价格总体偏低的地区可适度宽松掌握调价，医药价格指数排名偏高、医药总费用增长较快的地区从严从紧控制调价。

新一年重点关注亟需的医疗服务价格调整，期待能在2024年提速落地。

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编辑：多鱼

审核：清扬