一位41岁的男性患者因“呼吸困难3周”至急诊就诊，无其他特殊病史。⼼率88次/分，⾎压149/86 mmHg，呼吸频率18次/分，体温37°C，呼吸空⽓时氧饱和度95%，胸部听诊呼吸音及心音无异常，双下肢检查正常，肌钙蛋白正常范围，医生评估其患肺栓塞的可能性为15%。患者的Wells评分为D-⼆聚体为2560 ng/mL。请问该患者肺栓塞诊断和治疗如何进行?

临床问题

当静脉血栓阻塞肺动脉时即形成肺栓塞，这些栓子多形成于下肢及盆腔静脉内，其中约一半的栓子会到达肺动脉。全世界肺栓塞的年发病率约为1‰。近20%的肺栓塞患者会在治疗后的90天内死亡，大约一半的肺栓塞患者在1年后出现功能和运动受限，其生活质量大大降低。因此，肺栓塞的及时诊断和规范管理非常重要。

临床要点

1. 肺栓塞是一种常见的疾病，可与反复发作性静脉血栓、抗凝治疗后出血及长期心理困扰息息相关。

2. 胸部影像学等检查有助于肺栓塞的诊断。

3. 初始治疗可将肺栓塞分为高危、中危、低危三组分别管理，多数病人为低危组，居家口服抗凝药物治疗即可。

4. 急性肺栓塞患者需抗凝治疗3个月以上，是否需长期治疗需判断静脉血栓形成风险降低的程度是否高于出血风险增加的程度，并且需根据患者的实际情况决定。

5. 肺栓塞患者需进行随访，这些症状可能预示着肺栓塞后综合征及慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。

研究策略和证据

肺栓塞诊断方面最具挑战的是何时进行检查。由于肺栓塞初期极易误诊，如果患者按照其他诊断进行治疗效果不佳时也应考虑进行肺栓塞的相关检查。

现有的指南并没有规定哪些患者应该接受肺栓塞相关的检查。图1提供了评分系统及其使用的更多细节。

图1 门诊或急诊肺栓塞患者检查策略

鉴于辐射暴露的潜在危害，影像学应运用于那些不能根据决策流程排除肺栓塞的患者。CTPA通常是最及时、最容易获得的成像技术;然而，通气-灌注单光子发射CT(SPECT)是一种低辐射选择。CT检查假阳性可能高达5%。在怀疑有肺栓塞但CT检查阴性的患者中，1.2%的患者3个月内会被诊断为静脉血栓形成。相比之下，SPECT的诊断价值还没有得到很好的证实。

因为患病期间和手术后D-二聚体水平通常会升高，故仅用D-二聚体来评估肺栓塞可能并不可靠。

治 疗

初始治疗

肺栓塞的初始治疗是根据患者的临床表现将肺栓塞的风险分层为高、中、低风险(图2)。不主张根据栓子大小对肺栓塞进行分类。

高危

约5%的患者为高危的肺栓塞，在排除禁忌症后，应进行立即再灌注治疗的评估。静脉系统溶栓是再灌注最容易获得的选择，治疗药物有替奈普酶、阿替普酶，没有足够的证据支持哪一种药物效果更优。其他的再灌注方法包括手术取栓术和导管定向溶栓术。

中危

这类患者通常不推荐溶栓治疗。该类患者应接受抗凝治疗，抗凝治疗后出现休克可再行再灌注治疗。

根据专家意见，低分子肝素是中危肺栓塞患者首选的即时抗凝药物。直接口服抗凝剂利伐沙班和阿哌沙班对中危肺栓塞患者的即时治疗效果尚未得到证实，普通肝素会导致出血风险增加。导管内溶栓仍然是中危组近端肺栓塞患者的一种选择，然而，尚没有足够的证据支持导管内溶栓优于低分子肝素。

低危

该类患者可以直接口服抗凝剂治疗，并进行门诊治疗评估(图2)。

后续管理

直接口服抗凝剂是大多数患者的一线治疗。研究表明，无需监测的直接口服抗凝剂与维生素K拮抗剂在降低静脉血栓栓塞复发风险方面同样有效，并可降低大出血风险。由于缺乏直接口服抗凝剂间的比较，药物的选择取决于药理学特性和患者的特征及偏好。在肿瘤患者中，直接口服阿哌沙班、依多沙班和利伐沙班可以作为低分子肝素的替代治疗。

对于三阳性(即狼疮抗凝因子、抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白I抗体阳性)患者、抗体滴度非常高或有动脉血栓史的晚期肾脏或肝脏疾病患者以及抗磷脂综合征患者，维生素K拮抗剂优于直接口服抗凝药。妊娠期肺栓塞推荐使用低分子肝素。

图2 基于肺栓塞患者风险分层的管理流程

治疗持续时间

急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗，以降低再次栓塞、栓子增大、静脉血栓早期复发和死亡的风险。在3个月后是停止治疗还是长期治疗，需权衡复发性静脉血栓栓塞降低的程度是否大于出血风险的增加以及患者的偏好。

在由短暂危险因素引发的肺栓塞患者中，静脉血栓栓塞复发的长期风险较低，3个月后可停止抗凝治疗。如果栓子巨大、伴有中度右心室功能不全，或有持续的残留症状，一些专家建议治疗延长至6个月。对于有持续诱发因素的患者，长期复发风险高，建议进行长期抗凝治疗。

对于首次肺栓塞是无诱因或弱诱因的患者，其决策更加复杂。在这些患者中，停止抗凝治疗后1年再次发生静脉血栓栓塞和致死性肺栓塞的风险分别为10%和0.4%，10年分别为36%和1.5%;男性的患病风险高于女性。试验表明，与较短时间的抗凝治疗相比，延长抗凝治疗对于预防静脉血栓栓塞复发是非常有效的。对于需要长期抗凝的患者，需要关注出血的风险。

尽管在首次无诱因或弱诱因的静脉血栓栓塞事件发生后，通常推荐使用无限期的抗凝治疗，特别是对出血风险不高的患者。但对于一些在停止抗凝治疗后的一年内估计静脉血栓栓塞复发风险小于5%的患者，可考虑有限期治疗。关于女性静脉血栓栓塞治疗的决策可以由HERDOO2规则指导。目前尚无有效评分用于首次出现无诱因或弱诱因肺栓塞的男性，许多专家建议对这些患者无限期地进行抗凝治疗。

在接受长期抗凝治疗的患者中，随机试验数据表明，在全剂量抗凝治疗的最初6个月后，小剂量直接口服抗凝药物治疗方案的有效性和安全性与全剂量抗凝治疗方案相似，且优于阿斯匹林。然而，在患肺栓塞的肿瘤患者、解剖学上广泛的肺栓塞或复发性肺栓塞高风险人群中，低剂量方案没有得到评估。

其他检查

在诊断为无诱因肺栓塞后的1年内，5.2%的患者可检出隐匿性肿瘤。专家建议在病史、体格检查、基础实验室检查和胸部放射检查的指导下进行有限的肿瘤筛查，以及按年龄和性别进行针对性肿瘤筛查。

诊断为急性肺栓塞后3-6个月应对患者进行评估是否存在肺栓塞后综合征或慢性血栓栓塞性肺动脉高压的可能。如果在诊断为肺栓塞时已决定长期抗凝，则应每年或更频繁地重新评估该项决策。如果出血风险增加、发生大出血事件、或患者要求停止治疗，那么可能需要停止抗凝治疗。

目前的肺栓塞治疗指南由美国的胸科医师学会(ACCP)，美国血液学学会(ASH)和欧洲心脏病学会(ESC)等发布。我们的建议与这些指南基本一致，但在某些主题上的推荐强度有所不同。ACCP和ASH指南建议如果是由弱的短暂危险因素引起的首次肺栓塞，可以在3个月时停止抗凝治疗，这一建议与ESC指南不同，ESC指南线建议对这类患者应考虑无限期抗凝治疗。我们对这种情况的处理方法与ACCP和ASH指南一致，同时兼顾了影响复发风险的因素和患者的偏好。

不确定性领域

亚段肺栓塞目前尚无确定的处理方案，尽管一些指南建议对低风险亚段肺栓塞患者进行临床监测而不是抗凝治疗。对于肺栓塞的治疗，直接口服抗凝药物是否更可取尚不清楚。一项多国、随机、对照评估中等风险急性肺栓塞患者使用低剂量溶栓药物治疗的疗效和安全性的试验正在进行中。血管内溶栓和取栓在肺栓塞患者治疗中的益处和风险需要高质量的数据来证实。

结论和建议

本病例中描述的患者罹患肺栓塞概率超过15%，鉴于患者肺栓塞的Wells评分较低，D-二聚体检测被广泛用于指导是否需进行影像学检查;如果D-二聚体超过1000ng/ml，则需要进行CT检查。假设患者被归类为低风险肺栓塞，应立即开始直接口服抗凝剂治疗。如果没有门诊治疗禁忌症，患者可以直接从急诊科出院，并立即进行临床随访。我们建议他接受肿瘤筛查。在患者接受3至6个月的治疗后，在没有增加出血风险的情况下，我们建议患者改用低剂量直接口服抗凝剂长期进行二级预防。

N Engl J Med. 2022 Sep 29;387(13):1241. doi: 10.1056/NEJMc2210390