新冠病毒感染热点问题

        一项南方多中心研究的启示

        2022年底开始我国新冠病毒感染住院患者的剧增，从而对全国范围内医疗机构的救治能力造成了冲击。虽然既往的研究提示我国当前流行的奥密克戎变异株致病力下降，但当前这一波新冠感染高峰中，对于老年尤其是患有基础疾病的人群的生命健康造成了挑战。2022年底广州这波新冠疫情呈现出与以往有所不同的临床特征及病程演变特点。为总结相关特征，提高对这次感染患者的认识和救治水平，广州实验室、广州医科大学附属第一医院/广州呼吸健康研究院牵头，联合了广州市内的多家医院，包括广州医科大学附属市八医院、广州医科大学附属第二医院、广州医科大学附属第三医院、广州医科大学附属第四医院、广州医科大学附属肿瘤医院，纳入接近900例因新冠病毒感染而住院的成人患者(2022-12~2023-1)，建立患者资料库，将患者分组为重症组(新冠病毒感染分型为危重型+重型的患者)和非重症组(新冠病毒感染分型为中型+轻型的患者)，并对患者的临床特征、影像学特征、临床救治等进行归纳对比分析。通过对这项在南方进行的多中心研究初步分析，提出了一些新的看法，期待同道们参与探讨。

        启示.

        一、住院的重症患者大多存在脓毒症

        在本波疫情流行期间，因新冠病毒感染而住院的大部分患者为老年人，在临床救治中我们发现大部分重症患者存在脓毒症，提示病毒性脓毒症不容忽视。这就提醒我们在需要入院治疗的新型冠状病毒感染患者处理中，除了关注呼吸功能的变化外，还应该更早地引入序贯器官衰竭评估(SOFA)评分对患者的呼吸及重要脏器进行全面评估，从而进行肺与肺外器官保护流程，以便达到更好地降低患者的重症率和病死率的目标。

        在此项研究中，我们纳入有临床分型且完整SOFA评分的患者为299人。分析结果显示：入院时患者出现病毒性脓毒症(新型冠状病毒感染+SOFA评分≧2)的比例超过60%(其中接近80%的患者分布在重症组)，而病毒性脓毒症患者中有40%左右出现了脓毒性休克。进一步分析发现，除了呼吸系统以外，病毒性脓毒症主要造成患者的循环、神经和肾脏系统的器官功能损害，而且诊断病毒性脓毒症的患者比未达到诊断标准的患者转入ICU及病死率的比例更高。

        启示.

        二、住院的新冠病毒感染患者存在较多共感染/继发感染的可能性

        在研究中，我们发现本次因新冠病毒感染而入院的成人患者中，有接近50%的患者下呼吸道标本中能检测出严格意义致病菌及条件致病菌。提示需要重视新冠病毒感染患者共感染/继发感染可能。共感染/继发感染可能的病原微生物包括肠杆菌科细菌(如肺炎克雷伯、大肠埃希菌)，曲霉、G+球菌(如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)，非典型病原体(如肺炎支原体、衣原体、军团菌)、结核分枝杆菌和呼吸道其他病毒(如腺病毒、流感、副流感病毒)。

        在此项研究中，我们纳入240例确诊新冠病毒感染并且有完善病原学检查的患者。检测的标本为：支气管肺泡灌洗液(BALF)和/或诱导痰;采用的检测方法包括：mNGS和/或tNGS，同时进行常规病原学检查(包括涂片、培养、GeneXpert、GM试验和隐球菌抗原等)。检测的病原体，经过剔除定植菌、污染菌和背景菌，观察严格意义致病菌以及结合临床(有症候和感染指标PCT/CRP升高，敏感抗生素治疗后改善)考虑致病的条件致病菌的检出率。研究结果提示：当前流行的新冠病毒株的亚型主要为BA.5.2(占比约90%)，偶有BF.7、BA.5.2.1、BA.5和XBB的检出。除此以外，其他病原体总体检出率接近50%。总体检出率高的病原体包括：肠杆菌科细菌(如肺炎克雷伯、大肠埃希菌)，曲霉、G+球菌(如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)，非典型病原体(如肺炎支原体、衣原体、军团菌)、结核分枝杆菌和呼吸道其他病毒(如腺病毒、流感、副流感病毒)。起病早期(发病5天内)检测率高的病原为：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、腺病毒和乙型流感病毒等。另外，在重症(新冠病毒感染分型为危重型+重型)患者中，肺炎克雷伯菌和烟曲霉的检测率较非重症(新冠病毒感染分型为中型+轻型)患者高。提示对重症患者需加强合并感染的监测及相应的治疗。

        启示.

        三、胸部影像的新冠病毒感染重症与临床重症并不完全匹配

        研究发现，入院时诊断为新冠病毒感染重症的患者，只有约50%的患者的胸部影像学表现出重症肺炎的特征，结果显示：临床诊断为新冠病毒感染重症与影像诊断新冠感染重症肺炎不完全匹配。这也提示，新冠病毒感染重症并不能全部都归因于新冠肺炎，也提示应重视评价新冠病毒感染对全身各个系统的影响。临床诊断新冠病毒感染重症时，需密切结合影像学，在影像学与临床分型不匹配的情况下，更多关注患者呼吸系统的其他慢性基础疾病，以及其他系统的基础病。

        在此项研究中，我们纳入入院时有完整影像学资料的临床分型为危重型+重型(重症)的患者360例。影像学分型标准：依据病灶占肺比例分型，CT - 25%以上为重症，50%以上为危重症;胸片- 50%以上为重症，75%以上为危重症。结果显示：影像学评分为重症的病毒性肺炎仅约50%，而非重型的接近40 %。因此，影像非重症而临床诊为重症患者可能与新冠病毒感染导致其它系统疾病加重有关。特别值得关注的是，本次新冠病毒感染的重症患者有相当一部分(约13%)没有新冠病毒肺部感染的特征性影像学表现，而是以呼吸系统的其他基础疾病如COPD急性发作、间质性肺炎、吸入性肺炎或者肿瘤等为主要特征。

        启示.

        四、合并188bet在线平台网址 的新冠病毒感染重症患者使用糖皮质激素需要慎重

        研究发现，重症新冠病毒感染患者合并188bet在线平台网址 的比例更高，且合并188bet在线平台网址 的患者同时存在高炎症反应和T淋巴细胞计数显著降低的现象，提示在应用抑制炎症反应治疗有可能会对原已低下的免疫状态造成进一步的打击。同时也发现，188bet在线平台网址 的患者较非188bet在线平台网址 患者合并/继发感染的发生率更高;合并188bet在线平台网址 重症患者使用糖皮质激素未见对患者预后的改善，在高龄重症患者中甚至有可能增加死亡率。提示合并188bet在线平台网址 的新冠病毒感染重症患者应慎重使用糖皮质激素。

        在此项研究中发现，与非188bet在线平台网址 的患者相比，188bet在线平台网址 患者的白介素6(IL-6)、C反应蛋白、降钙素原显著升高，提示188bet在线平台网址 患者更容易出现高炎症反应状态;同时188bet在线平台网址 患者中T淋巴细胞计数(CD4+T细胞、CD8+T细胞)较非188bet在线平台网址 的患者显著降低，提示其存在T细胞免疫功能低下风险。此外，188bet在线平台网址 患者出现肺炎链球菌感染的比率更高。在188bet在线平台网址 的重症病例(重型和危重型)中，同时使用糖皮质激素的患者未见死亡率有改善，在高龄危重型患者中(60岁以上)甚至可以观察到死亡率有上升趋势。因此，若188bet在线平台网址 的患者存在高炎症反应、T淋巴细胞计数下降、合并/继发感染的情况下，更应慎重使用糖皮质激素。