小气道是指内径小于2mm的细支气管，早期因其对可测量气道阻力贡献较小，被称为“沉默区”1，小气道功能障碍(SAD)显著影响慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺病，COPD)的病程进展和治疗。此外，多种临床诊疗手段可以检测SAD，为早期慢阻肺病诊断评估提供帮助。本文将从GOLD 2023出发，带领大家一同探讨小气道功能在慢阻肺病病程进展及诊断评估中的作用。‍

        GOLD 2023强调慢阻肺病患者小气道功能变化不可忽视‍

        GOLD 2023指出，慢阻肺病的主要病理生理学特征包括气流阻塞和气体潴留、肺气体交换异常、肺动脉高压等。小气道功能障碍是造成慢阻肺病气流阻塞的主要原因之一2。

        慢阻肺病患者慢性炎症引起小气道功能改变、小气道狭窄、小气道管腔渗出物、小气道丧失及肺实质的破坏，导致小气道肺泡附着点减少，肺弹性回缩力降低。这些变化降低了气道在呼气期间保持开放的能力。此外，慢阻肺病患者的气道损失增加或肺发育不足均可能导致小气道数量减少，小气道丧失也可能导致气流阻塞和粘液纤毛功能障碍2。

        慢阻肺病患者SAD患病率较高‍

        慢阻肺病患者SAD患病率约为74%-98%3,4,11。一项观察性研究结果表明，以脉冲震荡肺功能测定(IOS)指标R5-R20> 0.07 kPa × s × L–1作为评估标准，慢阻肺病患者SAD患病率高达74%，且不同GOLD分级患者均患有SAD(图1)3。

        图1.不同GOLD分级(根据GOLD2011标准)中SAD患病率比较

        慢阻肺病早筛早诊与SAD息息相关

        GOLD 2023中首次引入“比率保留的肺功能减损(PRISm，Preserved Ratio Impaired Spirometry)”，即一秒率正常(使用支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7)但肺通气功能减损(FEV1和/或FVC小于80%参考值)2。该部分人群已出现症状、功能或结构异常，随着时间的推移有发生气流阻塞的风险，其识别有利于慢阻肺病的早筛早诊2。一项基于广东省早期慢阻肺病(ECOPD，Early COPD)队列研究的横断面数据显示，相比于健康人群，PRISm人群中SAD相关的肺量计指标及IOS指标均显著升高，诊断为SAD的概率增大(图2，均p<0.001)，表明PRISm与SAD息息相关6。

        图2.PRISm对SAD相关指标的影响(A.肺量计检查;B.IOS测定)

        SAD可导致慢阻肺病频繁急性加重‍

        多项研究表明SAD可导致慢阻肺病患者更频繁的急性加重5,7。纳入39名慢阻肺病患者的队列研究中，入组前1年急性加重次数≥2次被定义为频繁急性加重。研究结果表明，频繁急性加重的慢阻肺病患者支气管肺泡灌洗(BAL)中性粒细胞分数显著高于非频繁急性加重者(图3，p=0.036)，且频繁急性加重的慢阻肺病患者SAD指标(R5-R19等)与 BAL 中性粒细胞分数显著相关(图4，p=0.001)，表明炎症引起的SAD与慢阻肺病频繁急性加重相关7。

        图3.慢阻肺病频繁急性加重组与无频繁急性加重组中性粒细胞分数比较散点图

        图4.慢阻肺病频繁急性加重组中R5-R19与中性粒细胞分数的散点图

        GOLD 2023指出小气道功能检测有助于慢阻肺病的诊断评估‍

        HRCT可用于评估小气道结构变化‍

        随着临床诊断技术的不断发展，多种诊断技术可检测小气道功能障碍，如CT、肺功能测定、脉冲震荡肺功能测定(IOS)，检测小气道功能障碍有助于慢阻肺病患病风险评估8。

        GOLD 2023指出，CT可诊断慢阻肺病结构变化和病理生理异常，强调了CT在慢阻肺病诊断评估中的地位。更详细的计算机辅助CT分析可识别气道异常，通过比较吸气和呼气指标识别非肺气肿气体潴留区域检测小气道2。

        在临床上，CT验证算法也越来越适用于检测小气道异常2。定量高分辨率CT(qHRCT)能更好地评估慢阻肺病患者小气道重塑，第9级支气管管腔面积与气道面积比值(LA/AA)和管壁面积与气道面积比值(WA/AA)是小气道重塑的可用指标9。除此之外，在未检测到肺功能障碍的患者也可能存在小气道异常2。

        肺功能测定、IOS

        同样可用于评估小气道功能障碍‍

        肺功能测定和IOS也可作为评估诊断小气道功能障碍的手段。肺功能测定作为呼吸系统疾病的基础检查，其指标包括最大呼气中段流量(MMEF)、用力呼气流量(FEF)的FEF50%和FEF75%，3个指标至少有2个均低于预期值的65%这一标准可作为评估小气道功能障碍的指征1。

        IOS是一种用于测量呼吸阻抗的无创肺功能检查，可作为肺功能测定的补充。IOS可灵敏地评估小气道功能，R5-R20参数高于参考值上限(正常参考值：预期值的150%以内)可作为评估小气道功能障碍的指征10。

        参考文献：

        [1] Xiao, Dan et al. The Lancet. Respiratory medicine vol. 8,11 (2020): 1081-1093.

        [2] GOLD 2023

        [3] Crisafulli, Ernesto et al. Respiration; international review of thoracic diseases vol. 93,1 (2017): 32-41.

        [4] Obling, Nicolai et al. Respiratory medicine vol. 191 (2022): 106710.

        [5] Maselli, Diego Jose et al. Radiology vol. 300,3 (2021): 706-714.

        [6] Zhao, Ningning et al. Respiratory research vol. 23,1 298. 31 Oct. 2022.

        [7] Day, Kerry et al. Chest vol. 159,4 (2021): 1391-1399.

        [8] García-Quero, Cristina, and Francisco García-Río. Archivos de bronconeumologia vol. 57,1 (2021): 3-4.

        [9] Qin, Shuyi et al. International journal of chronic obstructive pulmonary disease vol. 16 535-544. 2 Mar. 2021.

        [10] Liang, Xiao-Lin et al. Journal of thoracic disease vol. 13,6 (2021): 3680-3691.

        [11] Bajc M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017,12: 1579-1587.