老年人新型冠状病毒感染诊疗方案

(第一版)

河南省呼吸与危重症学会

河南省呼吸疾病研究所

《老年人新型冠状病毒感染诊治方案》

编写专家组

目 录

1. 流行病学特点

2. 老年患者的临床特点

3. 诊断

4. 临床分型

5. 老年人综合评估

6. 老年人重型/危重型高危人群

7. 老年患者重型/危重型早期预警指标

8. 分场所治疗措施

9. 老年新冠病毒感染常见并发症

10. 住院期间的早期康复和护理

11. 出院后维持治疗

12. 预防

自2019年12月以来，新型冠状病毒(以下简称新冠病毒，SARS-CoV-2)在全球肆虐已3年。当前广泛流行的奥密克戎(Omicron)变异株传染力更强、潜伏期更短，且存在一定的免疫逃逸现象。在2023年1月14日国务院联防联控机制召开的新闻发布会公布的数据显示，自2022年12月8日至2023年1月12日，国内死亡病例平均年龄为80.3岁，其中65岁及以上约占90.1%，80岁及以上约占56.5%。死亡病例中90%以上合并有基础疾病，主要合并疾病为心血管疾病、晚期肿瘤、脑血管疾病、呼吸系统疾病、代谢性疾病及肾功能不全等。从上述数据可以看出，虽然奥密克戎变异株毒力有所减弱，但在老年人群中导致重型/危重型及死亡的比例要远大于普通人群。

为了更好地指导老年新冠病毒感染患者的救治工作，降低老年患者的病死率，河南省呼吸与危重症学会、河南省呼吸疾病研究所《老年人新型冠状病毒感染诊治方案》编写专家组，依据《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》，参考最新的文献资料，结合专家意见，总结老年人新冠病毒感染后的临床特点，并就老年患者的实验室检查、诊断、治疗等提出相关建议，为进一步加强对老年人新冠病毒感染的防治提供临床参考。

1 流行病学特点

1.1病原学特点

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)属于β属冠状病毒，主要通过包膜上的刺突蛋白结合血管紧张素转换酶2(ACE-2)进入细胞。病毒容易发生变异，目前Omicron株是主要流行株，其传播力强于Delta，但致病力有所减弱。病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%酒精、含氯消毒剂、过氧乙酸等均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

1.2传染源

传染源主要是新冠病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后3天内传染性最强。

1.3传播途径

呼吸道飞沫和密切接触传播是主要传播途径，在相对封闭的环境中经气溶胶传播，接触病毒污染的物品也可造成感染。

1.4易感人群

老年人普遍易感，接种疫苗后可降低重症及死亡风险。

具有基础疾病(如先天性心肺气道疾病、慢性心肾疾病、营养不良、遗传代谢性疾病、免疫缺陷病、血液肿瘤疾病等)以及近期使用大剂量免疫抑制剂或接受移植者易发生重症。

1.5 发病特征

夏季发病率相对较低，秋冬季发病增加。当前我国正值冬季，是病毒感染高发期，以家庭为单位的聚集性发病是本次疫情政策调控后SARS-CoV-2感染的一个重要特点，一个家庭成员的感染会迅速导致整个家庭的感染。这也是平时很少外出的老年人最后仍不能免于感染的主要原因。

SARS-CoV-2感染临床表现多样，潜伏期：1-14天，多为2-4天，随着病毒的变异，潜伏期呈现越来越短的趋势。

老年人作为易感人群，感染率明显升高，并且重症/危重症率及病死率远高于普通人群。中国香港统计的数据显示，接种三针疫苗的老年患者死亡率：60-69岁为0.05%，70-79岁为0.24%，80+为1.76%，均高于普通人群的0.03%，并且随着年龄的增长，死亡率也明显升高。

2 老年患者的临床特点

2.1临床表现

以发热最常见，发热多为中低度热，热程多不超过3天，部分病例持续发热，并出现肺炎表现。其次为呼吸道症状，需要警惕的是部分老年人会出现“沉默性低氧血症”，这部分老年新冠病毒感染患者并无发热、咳嗽、咳痰、气促等症状，仅表现出神志异常和低氧症状。

2.1.1常见呼吸道表现

咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等。

2.1.2其他表现

发热、乏力、头痛、关节肌肉酸痛、胸痛、心悸、味觉和/或嗅觉减退、结膜炎、皮疹、胃肠道表现(如恶心、腹泻)等，少数有中枢神经系统受累、肢端缺血性坏死等表现。

2.1.3沉默性低氧血症

老年人由于反应较年轻人迟钝，对缺氧没有那么敏感，并且病情较重时，老年人可能会出现神志、认知方面的障碍，影响其向家属描述病情，导致照护者忽视了老人缺氧的症状。这就是老年人“沉默性低氧血症”发生的主要原因。

2.2实验室检查

2.2.1一般检查

发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高，降钙素原(PCT)正常。重型、危重型患者可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。

2.2.2病原学检查

2.2.2.1核酸检测

可采用核酸扩增检测方法检测呼吸道标本(鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物)或其他标本中的新冠病毒核酸。荧光定量PCR是目前最常用的新冠病毒核酸检测方法。

2.2.2.2抗原检测

采用胶体金法和免疫荧光法检测呼吸道标本中的病毒抗原，检测速度快，其敏感性与感染者病毒载量呈正相关，病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除。

2.2.3病毒培养分离

从呼吸道标本、粪便标本等可分离、培养获得新冠病毒。

2.2.4血清学检测

新冠病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。恢复期IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

2.3胸部影像学

早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影。严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。如果老年患者出现持续发热、咳嗽，甚至出现意识模糊、表情淡漠、拒食情况，建议尽早完善胸部影像学。

3 诊断

3.1诊断原则：根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。

3.2诊断标准：

(1)具有新冠病毒感染的相关临床表现;

(2)具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：

①新冠病毒核酸检测阳性;

②新冠病毒抗原检测阳性;

③新冠病毒分离、培养阳性;

④恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高。

4 临床分型

5 老年人综合评估

老年综合评估是老年医学中最重要的核心技术之一。通过跨学科的诊断过程，以确定老年人在医学、精神心理、社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为制定协调的、综合的治疗、康复、照护计划做依据，从而降低老年人新冠感染的病死率。因此建议对于老年新冠病毒感染患者常规进行老年综合评估。

6 老年人重型/危重型高危人群

老年人群整体是重型/危重型高危人群，有以下情况的老年人风险会更高：

(1)有心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病、 、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病;

(2)免疫功能系统缺陷(如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态);

(3)肥胖(体质指数≥30);

(4)重度吸烟史;

(5)未接种新冠疫苗。

7 老年患者重型/危重型早期预警指标

(1)低氧血症或呼吸窘迫进行性加重;

(2)组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高;

(3)外周血淋巴细胞计数进行性降低(<600)或外周血炎症标记物如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升;

(4)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;

(5)胸部影像学显示肺部病变明显进展;

(6)出现意识模糊、表情淡漠、谵妄、拒食的高龄老年人。

8 分场所治疗措施

8.1 门诊治疗

8.1.1 适应证

无症状、轻中型并且原有基础疾病较为稳定的老年患者，静息状态下，吸空气时指氧饱和度>93%。

8.1.2 治疗措施

8.1.2.1一般治疗

卧床休息，避免受凉、劳累，加强热量、水摄入，营养均衡。

8.1.2.2家庭氧疗

经评估可居家治疗的患者，可指导其如有胸闷、气短、呼吸困难或乏力，家庭有制氧机时可进行居家鼻导管吸氧。可从2L/min起始，指氧饱和度目标范围94%-98%，如低于目标数值可逐渐上调氧流量。若吸氧浓度持续提升至5L/min时指氧饱和度仍≤93%，建议尽快住院治疗。

8.1.2.3退热治疗

积极控制体温，可以使用布洛芬缓释胶囊、对乙酰氨基酚片等药物，但对于高龄患者要酌情减量，谨防消化道出血或水电解质失衡。如果老年患者精神状态不佳、拒食，并且在未应用退热药物的前提下体温低于35℃，应及时就医。

8.1.2.4止咳祛痰治疗

新冠病毒感染后的咳嗽是亚急性咳嗽的一种，可以持续3-8周，多为自限性，一般的轻度咳嗽可以不予治疗。若痰多或痰不易咳出，可服用乙酰半胱氨酸泡腾片0.6，bid，冲服，桉柠蒎肠溶软胶囊0.3，tid，口服。如咳嗽较重并且以干咳为主，通常给予复方甲氧那明胶囊2粒，tid，口服，苏黄止咳胶囊3粒，tid，口服，孟鲁司特钠片10mg，睡前口服。条件允许，可进行布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林雾化液5mg，q12h，雾化治疗。

8.2.2.5咽痛治疗

多饮水为基础，可饮蜂蜜水(非 患者)。口服非甾体抗炎药(NSAIDs)，如布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片等，也可以口服清热、利咽的中成药甘桔冰梅片，来缓解疼痛。局部用药可选择华素片、咽立爽滴丸以及含苯酚或利多卡因的含漱液。如果剧烈疼痛持续、影响呼吸、完全无法进食，需至医院就诊，警惕急性喉头水肿。

8.1.2.6卡他症状治疗

轻度鼻塞流涕等症状会逐渐自行缓解。对于症状较重的鼻塞，可使用鼻喷糖皮质激素(例如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等);也可选择鼻喷减充血剂(羟甲唑林、赛洛唑啉等)，注意应短期使用，通常不超过7-10天，长期使用会造成药物性鼻炎等不良反应。

8.1.2.7全身酸痛治疗

在发热的过程中，很多老年人出现了全身酸痛的症状，如症状较重，可随餐服用非甾体抗炎药(NSAIDs)，如布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片等来缓解疼痛。此外，保持良好的睡眠、充分饮水、保暖等有助于减轻疼痛症状。

8.1.2.8腹泻治疗

部分老年患者可能出现腹泻症状，大部分为轻度分泌型腹泻。补液和维持电解质稳定是最重要的治疗，首选经口补液，如腹泻量大，可予口服补液盐。腹泻可导致肠道菌群紊乱，可口服肠道益生菌调节肠道菌群。如伴恶心，甚至呕吐，注意饮食清淡，少量多餐，呕吐严重需及时就诊。

8.1.2.9失眠治疗

失眠本身就是老年人容易出现的健康问题，新冠病毒感染会造成部分老年人出现失眠或者原有失眠的基础上症状进一步加重。首先尽可能缓解导致失眠的躯体不适，比如：发热、咽痛、肌肉酸痛等，若仍有明显失眠，可尝试小剂量服用辅助睡眠的药物。此外向老年患者宣传新冠病毒感染知识，缓解焦虑状态，并且通过调整卧室的光线、音乐等方法也可辅助改善睡眠质量。

8.1.2.10抗病毒治疗：建议老年人感染后尽早服用。

(1)奈玛特韦/利托那韦(Paxlovid)

适应证

适用人群为发病 5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

注意事项

1) 300mg奈玛特韦与100mg利托那韦同时服用，q12h，疗程5天(eGFR≥60ml/min);eGFR<60ml/min减量至150mg奈玛特韦与100mg利托那韦，q12h;eGFR<30ml/min不宜使用。

2) 另外，对于需要鼻饲的患者，奈玛特韦可以在温开水中自然溶解，而利托那韦因为崩解较慢，鼻饲时可以先压碎。

3) 老年人多数患有一种基础疾病甚至数种基础疾病，所以处方前应该详细阅读说明书，避免药物间的互相作用(药物相互作用见文末附表)。

(2)莫诺拉韦

适应证

适用人群为发病 5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

注意事项

1) 整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊。

2) 胶囊剂型(200mg/粒)，每次800mg(4粒)，每12小时1次，持续5天。

3) 莫诺拉韦不用于年龄<18岁的人群。不建议在妊娠期和哺乳期使用。

(3)阿兹夫定

适应证

用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者。

注意事项

治疗新冠病毒感染推荐剂量为成人5mg/次，每日1次，疗程至多不超过14天。过敏反应者禁用;治疗期间应密切监测血常规、肝肾功等指标。

8.2入院普通病房治疗

8.2.1适应证

当老年患者出现以下情况时，应住院治疗：

(1)呼吸困难或气促;

(2)静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%;

(3)经药物治疗后体温仍持续高于38.5℃，超过3天;

(4)持续低热、神志异常、纳差甚至拒食;

(5)原有基础疾病明显加重且不能控制;

有心脑血管、肝肾、血液等基础疾病需要治疗合并新冠阳性的老年患者，由专科医师判断是否需要住院;特殊人群如肿瘤患者、透析患者等按需及时到医院就诊。各种急危重症需要前往医院立即进行抢救治疗。

8.2.2入院检查及查房重点

8.2.2.1问诊重点

起病时间，发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、乏力、胸闷、心悸、头昏、头痛、咽干、咽痛、味觉和嗅觉减退、意识障碍等症状及其特点;其他基础疾病病史、吸烟史。

8.2.2.2入院常规检查

(1)常规检查

血常规、血生化、血气分析、凝血功能、心肌酶、肌钙蛋白I、BNP、PCT、淋巴细胞亚群、C反应蛋白、血沉、炎症因子(如IL-6、肿瘤坏死因子等)、G试验、GM试验。其中血常规、异常血?化指标、血气分析、凝血功能、心肌酶、肌钙蛋白I、BNP每隔2-3天复查1次，如有病情变化，随时复查。

(2)病原体检查

甲、乙流呼吸道病原病毒核酸、痰培养、痰涂片。

(3)影像学检查

胸部CT、心电图、心脏彩超。推荐胸部CT间隔5-7天复查1次，病情变化较快的可以缩短检查时间。没有做胸部CT条件的，可以行床旁胸片检查代替。

8.2.2.3查房重点

(1)每日症状变化或新发症状

干咳、乏?、?促、胸闷、咳嗽、咳痰/性状、腹泻等。

(2)肺部情况

听诊湿啰音的范围、肺部影像学变化。

(3)循环状况

出入水量、乳酸、肢端。

(4)营养状况

热量、蛋白供给、水电解质平衡。

(5)感染情况

病原学检查、PCT、WBC、中性粒细胞、淋巴细胞计数(CD4、CD8)CRP等。

(6)脏器功能情况

肝功、肾功、凝?功能。

(7)一般体征

T、HR、BP、RR、SPO2、BMI。

8.2.3普通入院治疗措施

除了门诊治疗之外，还包括以下治疗：

8.2.3.1呼吸支持治疗

老年新冠病毒感染患者容易进展为重型/危重型，应根据新冠病毒感染重症患者的改良氧合指数(P/F)严重程度进行分层分级，遵循重症新冠病毒感染呼吸治疗流程，采取不同的呼吸支持策略。

(1) 经鼻导管或面罩吸氧

1) 适应证

PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者。

2) 注意事项

短时间(1~2小时)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。

(2) 经鼻高流量氧疗或无创通气

1)PaO2/FiO2低于200mmHg时，经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。

2)如1-2小时治疗后病情无改善，PaO2/FiO2仍低于200mmHg，或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强、ROX指数[(血氧饱和度/吸入氧浓度)/呼吸频率]<3.85等，应及时进行有创机械通气治疗。

8.2.3.2俯卧位通气治疗

对具有重症高危因素、病情进展较快的老年患者，一定要给予规范的俯卧位治疗，让受压迫的肺泡更容易舒展开，改善和提升血氧饱和度，从而提升肺功能，提高救治成功率。因此，无论是接受氧疗(包括无创呼吸支持)还是有创通气的COVID-19患者，均应创造条件给予清醒俯卧位。

清醒俯卧位，每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定，一般维持俯卧位2-4h后变换为仰卧位1-2h，再改为俯卧位，每天可重复3-6次，建议每天总治疗时间尽可能>12h。

老年患者由于体能较差，容易出现配合欠佳或者无法配合的情况，医护人员应该给予耐心讲解、指导，并且在俯卧位治疗期间，密切关注血氧饱和度，密切关注体温、精神状态，密切关注基础疾病的发展并预防并发症的发生(低血压、气胸、青光眼、压疮、气管插管阻塞、反流、误吸)。

8.2.3.3营养支持治疗

(1)对于重症和危重症老年COVID-19患者，应该实施早期营养风险评估和治疗

在入院早期(第1周)营养治疗目标摄入热卡为20-30kcal/kg/日(若BMI<30kg/m2，按实际体重;肥胖患者按校正体重);对于25-羟维生素D水平<50nmol/L的患者，建议1周内给予补充维生素D3500000IU。年龄从70岁开始，每增加10岁，每日摄入总能量减少10%。发热患者体温≥37℃时，每增加1℃每日摄入总能量增加10%。

(2)蛋白质摄入

建议每日优质蛋白摄入量标准为1.5-2.0g/kg/d，如瘦肉、蛋清、纯牛奶、豆制品，但存在肾功能不全的患者应当适当减少蛋白质的每日摄入量。

(3)碳水和脂肪摄入比例

适当增加每日脂肪的摄入比例，使脂肪占全日能量的30-35%，减少碳水化合物的摄入比例，全日摄入碳水45-50%。脂肪的呼吸商较低，有利于减少二氧化碳的生成，从而帮助减轻呼吸负荷。

当患者经口饮食无法达到60%目标能量时，应当使用部分配方肠内营养制剂，替代部分饮食，或通过肠外营养补充方式，以达到目标能量摄入的目的。

当患者无法实施肠内营养方案，或因特殊原因无法满足肠内营养目标能量的60%时，应尽早实施肠外营养(PN)。肠外营养推荐使用全合一多腔袋方式取代多瓶输注，肠外营养能量供给量从15-20kcal/kg/d逐渐增加，推荐使用中长链脂肪乳，并考虑添加ω-3脂肪酸。肠外营养配方中常规添加复合维生素及复合微量元素制剂。如计划应用肠外营养治疗超过7天及以上者，建议中心静脉置管输注，肠外营养实施超过2周的患者，应当积极尝试恢复肠内营养，从滋养性肠内营养逐渐过渡至全量肠内营养直至普食，可给予肠外营养。

8.2.3.4 药物治疗

(1)糖皮质激素治疗

无进展为重型/危重型高危因素的轻症老年患者一般不需要使用糖皮质激素。有研究表明年龄大于70岁的老年患者在全身糖皮质激素的治疗中临床获益有限。但是，如果有以下情况，仍然推荐可以使用全身糖皮质激素治疗：

1)有进展为重型/危重型高危因素的老年患者，可在病情出现进展的初期提早全身应用糖皮质激素;

2)疾病进展较快;

3)需要氧疗的中型患者或需无创或有创呼吸支持治疗的重型/危重型患者。

首选地塞米松5mg/日或甲强龙40mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代(如强的松)。老年患者如果使用全身糖皮质激素治疗时可以酌情减量并密切关注相关不良反应。

有研究证明吸入性糖皮质激素布地奈德雾化治疗，可以缩短症状恢复时间，并且可以减少COVID-19相关的入院与死亡率。

注意事项：罹患结核以及免疫缺陷者、 患者应当根据实际情况决定是否应用糖皮质激素。

(2)单克隆抗体

安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年(12～17岁，体重≥40kg)患者。用法：二药的剂量分别为1000mg。在给药前两种药品分别以100ml生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/分的速度静脉滴注，之间使用生理盐水100ml冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。

(3)托珠单抗 (IL-6受体阻滞剂)

1)适应证

建议重型或危重型的患者，IL-6水平升高者，需要同时接受糖皮质激素和IL-6受体阻滞剂。

2)用法

首次剂量4-8mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。

3)注意事项

不应和巴瑞替尼同时使用;过敏反应、结核等活动性感染者禁用。

(4)巴瑞替尼或托法替尼(JAK激酶抑制剂)

1)适应证

推荐巴瑞替尼治疗重型和危重型患者。

2)注意事项：

eGFR≥60ml/min/1.73m2的成人，推荐剂量为每日口服4mg。与IL-6拮抗剂类似，应与糖皮质激素联合使用。不应和IL-6受体阻滞剂联合使用;只有当巴瑞替尼和IL-6受体阻滞剂(托珠单抗)均不可用时，才应考虑使用托法替尼。过敏反应者禁用。治疗期间应密切监测白细胞、肝肾功、感染和血栓指标。

(5)联合用药

考虑到糖皮质激素的有效性，推荐重症患者尽早开始应用糖皮质激素。JAK抑制剂和托珠单抗的临床获益大多基于联合糖皮质激素的方案，因此推荐对重症患者采用糖皮质激素联合JAK抑制剂或托珠单抗治疗。不建议IL-6拮抗剂与JAK抑制剂联合应用。

(6) 静注COVID-19人免疫球蛋白

1)静注COVID-19人免疫球蛋白是含有新冠治疗的特异性抗体的，采用新冠灭活疫苗免疫的血浆制备的新冠特异性治疗药物。

2)适应证

可在病程早期用于有重症/危重症的高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

3)注意事项

轻型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。

(7) 抗凝治疗

1)适应证

用于具有重症高危因素、病情进展较快的中型、重型和危重型患者;

2)注意事项

使用前完善大便隐血，排查有无近期活动性出血病史，在无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素(LMWHs)或普通肝素(UFHs)进行抗凝干预;

对重症和危重症COVID-19患者进行静脉血栓栓塞(VTE)风险筛查，并动态评估其演变情况。如果没有VTE，按照普通危重患者预防抗凝处理原则。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。

对于老年新冠感染患者在进行抗凝治疗时，需要3-5天复查血常规、凝血功能、大便常规，并且查房时需要观察有无皮肤出血点、瘀斑，警惕出血事件发生。

(8)抗菌药物的应用

不常规推荐使用抗菌药物进行预防性抗细菌感染治疗，除非获得了明确的细菌感染或继发真菌感染的证据。老年患者新型冠状病毒感染后，尤其在治疗后期合并细菌及真菌感染的机会要远大于普通人群，所以应该密切监测血常规、PCT、CRP、血沉、G试验、GM试验等检查，如出现白细胞计数、中性粒细胞百分比或者PCT的升高，并且出现大量黄脓痰，应及时给予广谱抗菌药物治疗。

(9)抗纤维化药物

国外研究显示，联用抗纤维化药物吡非尼酮，可以减少重症患者可能发生的纤维化，改善患者肺功能，同时减少激素的用量、降低长期后遗症的发生。

新冠病毒感染合并间质性肺疾病患者的抗纤维化治疗原则为早期、规范治疗，治疗策略应强调抗炎治疗和抗纤维化治疗的重要性。在病情早期肺间质病变尚处于可逆阶段时给予吡非尼酮、尼达尼布等抗纤维化药物，可以更有效地阻止肺间质纤维化，从而最大程度地保存肺功能。

老年患者发生危重症/重症的概率较高，大多数危重症/重症的患者面临着新冠病毒感染后肺纤维化(PostCOVID-19pulmonaryfibrosis，PCPF)的情况。新冠病毒病后肺纤维化会导致老年患者的肺功能明显下降，加之本身肺功能已经明显减退，并且保护老年患者的肺功能是老年人新冠病毒感染后治疗的主要目标之一，因此对老年患者尤其是重症/危重症的老年患者可试用吡非尼酮或尼达尼布治疗，并密切关注相关药物的不良事件。

乙酰半胱氨酸(NAC)具有抗氧化和抗炎作用，对新冠病毒感染后的肺纤维化有一定作用，如无明确禁忌，可考虑乙酰半胱氨酸泡腾片600mg，tid，冲服。另外冬虫夏草制剂如百令胶囊、金水宝胶囊也有一定的抗纤维化的作用。

(10)胸腺法新

对于淋巴细胞绝对值小于0.8×109/L，免疫功能低下的老年患者，可考虑应用胸腺法新针。每周2～3次皮下注射胸腺法新针，对提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短病毒转阴时间有一定效果。

(11) 常见症状缓解药物

有胸闷、喘息的老年患者，建议静脉给予多索茶碱0.3g+盐水100ml静滴(或者多索茶碱片0.2g，bid，口服)，也可以考虑给予布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林雾化液5mg，q12h，雾化。有咳嗽、咳痰的老年患者，可以考虑静脉给予氨溴索30mg+盐水100mlq12h静滴、溴己新4mg+5%葡萄糖100mlqd静滴，以及常用的止咳药物(见门诊治疗)。

8.3 ICU治疗

当老年患者已经发展为危重型或者原有基础疾病急剧加重威胁生命时，应转至医院ICU进行治疗。

8.3.1临床指标监测

对于重型患者，根据病情变化应及时进行血气分析;每1-2天监测血常规、电解质、心肌酶、凝血功能、肝功能、肾功能、PCT、CRP、ESR、IL-6等;胸部CT检查，通常情况下3-5天检查1次，病情变化较快的可以缩短时间。没有条件进行胸部CT检查的，亦可用床旁胸片检查代替。

8.3.2呼吸支持

1) 有创机械通气

危重症的老年患者PaO2/FiO2往往低于150mmHg，高流量吸氧、无创呼吸机无法满足需求，可行气管插管、有创机械通气，实施肺保护性机械通气策略。推荐控制通气时的平台压(plateaupressure)≤35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，有稳定自主吸气触发时≤30cmH2O;呼气末正压通气(PEEP)设置原则上以有效改善低氧血症且不明显升高平台压为原则，一般在10cmH2O左右，不宜≥15cmH2O。病情明显好转后逐渐转为以自主性通气模式，如压力支持通气(PSV)模式为主。

2) 如患者病情好转，条件允许下，应尽早脱机更换为高流量吸氧、无创呼吸机呼吸支持。

8.3.3循环功能的保护与维持

对伴有全身容量不足表现的重型或危重型患者，应实施早期积极的控制性液体复苏。入院后应尽快评估有效 容量状况，容量不足者应及时启动液体治疗，可选用静脉途径或经结肠途径进行液体复苏，推荐使用平衡盐液作为初始液体复苏治疗;不推荐白蛋白或羟乙基淀粉作为初始复苏治疗。

对ARDS合并休克患者，液体过量会加重肺水肿，导致不良预后，需同时应用血管活性药物以确保有效灌注压，去甲肾上腺素应为首选，不推荐使用多巴胺治疗。重视复苏过程中的液体反应性的动态评估，相关指标包括脉压变异度、快速补液试验、被动抬腿试验和超声评估等。

8.3.4营养支持治疗

入住ICU的老年患者大多无法经口饮食，应尽早进行营养风险评估并放置鼻胃管或鼻空肠管，采用泵入或定时推注肠内营养液方式启动肠内营养方案。若患者出现胃动力不足，可应用促胃动力药物，同时更换预消化短肽型肠内营养制剂。泵入速度从50ml/h开始，逐渐增加为70-100ml/h，肠内营养液从500ml/d，逐渐增加至目标能量需要量。输入过程中，动态评估病人的耐受情况，若伴有严重的反流、呕吐、腹泻等症状，则减慢、暂停肠内营养液的泵入，或更换肠内营养液剂型。

当患者无法实施肠内营养方案，或因特殊原因无法满足肠内营养目标能量的60%时，应尽早实施肠外营养。(见普通住院患者)

8.3.5抗病毒治疗

(见门诊治疗)

8.3.6俯卧位通气治疗

对入住ICU的老年患者，“应趴尽趴”，通常给予经典俯卧位治疗。

经典俯卧位通气，建议每次治疗时间尽可能维持12h以上。对于延长治疗时间可获益的患者，若耐受性良好，可考虑延长治疗时间。一旦出现明显并发症，则随时终止治疗。

入住ICU的老年患者，往往一般情况较差，部分依靠有创呼吸机机械通气，大多存在意识问题，需要医护密切关注和预防并发症的发生。

8.3.7糖皮质激素治疗

入住ICU的老年患者，推荐在初期提早给予全身应用糖皮质激素。

首选地塞米松5mg/日或甲强龙40mg/日静脉注射。根据患者情况酌情增减剂量并密切关注相关不良反应。

8.3.8单克隆抗体

(见普通住院治疗)

8.3.9 托珠单抗(IL-6受体阻滞剂)

(见普通住院治疗)

8.3.10 巴瑞替尼或托法替尼(JAK激酶抑制剂)

(见普通住院治疗)

8.3.11 静注COVID-19人免疫球蛋白

(见普通住院治疗)

8.3.12 静注人免疫球蛋白

入住ICU的老年患者如淋巴细胞绝对值偏低，免疫功能低下，尤其是怀疑出现“炎症因子风暴”时可考虑给予静注人免疫球蛋白治疗。推荐使用剂量400mg/kg，静脉输注，连续5天。

8.3.13 抗凝治疗

(见普通住院治疗)

8.3.14抗菌药物的应用

入住ICU的老年患者由于呼吸道黏膜破坏严重，极易合并细菌感染，推荐早期酌情给予广谱抗生素，并密切监测血常规、PCT、CRP、血沉、G试验、GM试验、淋巴细胞亚群、痰培养等检查结果，及时调整治疗方案。

8.3.15抗纤维化药物

(同普通住院患者)

8.3.16 胸腺法新针

(同普通住院患者)

8.3.17 减轻肺间质炎症药物

入住ICU的老年患者肺间质内有大量中性粒细胞浸润，进一步加剧肺间质炎症，可考虑试用大剂量广谱蛋白酶抑制剂(如乌司他丁)或者弹性蛋白酶(NE)竞争性抑制剂西维来司他钠。

8.3.18 肾脏功能的保护治疗

推荐尽早合理抗凝治疗和恰当的液体治疗。危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如组织低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾脏替代治疗(CRRT)的指征包括：①高钾血症;②严重酸中毒;③急性肾损伤(AKI)进展为2期患者。

8.3.19 肠道功能的保护

重型或危重型患者常合并有胃肠功能障碍，应注意加强胃肠功能的保护。可使用益生菌(如思连康、金双歧等)改善患者肠道微生态。使用生大黄(15～20g加150mL温开水泡制)或大承气汤口服或灌肠。

8.3.20 镇静肌松与人工冬眠疗法

机械通气或接受ECMO患者需在镇痛基础上镇静。对于建立人工气道时有严重人机对抗的患者，建议短程应用小剂量肌松药物。建议氧合指数(PaO2/FiO2)<200mmHg的重型患者可采用冬眠疗法。人工冬眠疗法可降低机体的代谢和氧耗，同时扩张肺部血管而显著改善氧合，建议采用持续静脉推注的方法用药，需密切监测患者血压。谨慎使用阿片类药物和右美托咪定。因重型患者常存在腹胀，应避免使用阿片类药物;而新冠病毒尚可抑制窦房结的功能而发生窦性心动过缓，因此应慎用对心脏有抑制作用的镇静药物。为防止肺部感染的发生与加重，尽量避免长时间的过度镇静，条件许可时应尽快撤停肌松药物。建议密切监测镇静深度，实施个体化镇静策略。

8.3.21 体外膜肺氧合(ECMO)

8.3.21.1积极机械通气条件下且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，可考虑评估实施ECMO。

8.3.21.2适应证

最优的机械通气条件下(FiO2≥80%，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证)，且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一：(1)PaO2/FiO2<50mmHg超过3小时;(2)PaO2/FiO2<80mmHg超过6小时;(3)动脉血pH<7.25且PaCO2>60mmHg超过6小时，且呼吸频率>35次/分;(4)呼吸频率>35次/分时，动脉血pH<7.2且平台压30cmH2O。

8.3.21.3 符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型病例，应尽早启动ECMO治疗，避免延误时机，导致患者预后不良。

8.3.22 外科肺移植

8.3.22.1 终末期新型冠状病毒感染的肺间质纤维化的患者可考虑外科肺移植治疗，肺移植可延长患者生存期。

8.3.22.2 适应证

对于新型冠状病毒感染的肺间质纤维化的患者何时进行肺移植尚无数据，可参考2021年国际心肺移植协会(ISHLT)肺移植指南关于结缔组织病患者的肺移植指征，DLCO<35%pred的患者可考虑肺移植。

8.3.22.3 但是老年患者大多数合并有其他基础疾病，能否耐受手术治疗以及手术后的治疗存在很多不确定性。据ISHLT于2021年发布的数据，全球上报肺移植受者的术后生存率中，>60岁受者5年生存率最低为62%，在北美地区，>65岁受者5年生存率最低，约为50%。所以对于老年患者来说，是否能够行外科肺移植手术治疗，不仅要看DLCO的水平，还需要进一步的详细评估。

8.3.23 转出ICU指征

原发病得到控制，脱离机械通气及血管活性药物(或使用小剂量血管活性药物)，生命体征平稳，无需要ICU加强监护的其他情况。

9 老年新冠病毒感染常见并发症

老年新型冠状病毒感染的患者往往容易进展为重型/危重型，在整个治疗过程当中，会合并各种并发症，进一步地增加了治疗难度。

9.1呼吸衰竭

老年新冠病毒感染患者可并发呼吸衰竭，I型呼衰多见，主要表现为出现气促、发绀、呼吸频率增快、血氧饱和度下降等症状与体征，应注意及时完善血气分析计算氧合指数：动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)，根据氧合指数制定合适的氧疗策略。合并慢性阻塞性肺疾病的患者应同时注意二氧化碳潴留情况，防治I型呼衰。

9.2病毒性心肌炎

老年新冠病毒感染患者合并心肌炎时，如为轻症可无任何自觉症状，重症可表现为严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。如患者突然出现胸闷、胸痛、心悸、气促加重以及极度乏力等症状时要警惕心肌炎，需尽快完善心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、心脏彩超等。

9.3病毒性脑炎

老年新冠病毒感染患者引起的急性病毒性脑炎较普通人群常见。病毒性脑炎是指机体在被病毒侵袭后，脑实质发生弥漫性或局灶性受损的神经系统感染性疾病，是一种可危及生命的感染性急症。患者通常以发热、恶心和呕吐为首发症状，随后出现神经功能受损的症状，包括轻微的意识改变、运动障碍、视野缺损、癫痫等。诊断需要快速的神经系统的检查评估。首选脑部CT或核磁共振成像(MRI)，先排除脑血管疾病，并判断是否存在脑炎相关性损伤。随后，可采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)和全面无反应性量表(FOUR)等临床量表评估和监护脑功能。诊断还需要行腰椎穿刺及脑脊液的常规、生化及病毒核酸检测来确诊。

9.4细胞因子释放综合征

老年新冠病毒感染患者可并发“炎症瀑布”，部分患者表现为IL-6等细胞因子风暴，出现该并发症的患者在短时间内可出现气促加重，肺部病变快速进展，甚至可进展为系统性炎症反应，伴有循环休克、血管渗漏弥漫性血管内凝血和多器官功能衰竭等，严重威胁患者的生命。因此应严密监测CRP、铁蛋白、IL-6等炎症指标，对存在细胞因子综合征的患者及时使用糖皮质激素、丙种球蛋白、妥珠单抗等。

9.5凝血功能障碍

在老年新冠病毒感染患者中，尤其是重型和危重型患者，存在多种凝血功能障碍的潜在危险因素，患者的凝血功能异常以D-二聚体水平升高为主要特征。凝血功能障碍可直接影响新冠病毒感染患者预后，是重症患者死亡的重要原因之一。对于D-二聚体明显增高的患者建议无禁忌情况下积极予以抗凝治疗。

9.6脓毒症休克

由于老年患者分泌多种炎症介质，造成多器官功能衰竭，例如心脏、肝脏、肾脏等器官缺血缺氧，从而出现衰竭现象，甚至部分老年患者会出现脓毒症休克这一并发症。

10 住院期间的早期康复和护理

重视老年重症患者早期康复治疗，应在住院期间就开始启动，针对呼吸功能、躯体功能以及心理障碍，积极开展肺康复训练和干预，尽最大可能恢复体能、体质和免疫能力。但是要注意循序渐进，避免劳累。

根据患者的病情，明确护理重点并做好基础护理，特别注意重症/危重症患者的各项观察和记录工作。卧床患者定时变更体位，预防压力性损伤。按护理规范做好无创机械通气、有创机械通气、人工气道、俯卧位通气、镇静镇痛、ECMO治疗的护理。特别注意患者 护理和液体出入量管理，有创机械通气患者防止误吸。清醒患者要及时评估心理状况，做好心理康复治疗。

11 出院后维持治疗

11.1出院标准

当患者病情明显好转，生命体征平稳，体温正常超过24小时，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，可以转为口服药物治疗，没有需要进一步处理的并发症等情况时，可考虑出院。

11.2出院后维持治疗

11.2.1 呼吸功能障碍

11.2.1.1可表现为呼吸困难、活动后气短，喘息、胸闷，咳嗽咳痰无力，以限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或呼吸衰竭为主要表现。

11.2.1.2呼吸训练

包括呼吸功能训练(主动循环呼吸技术ACBT，含呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气技术)、呼吸模式训练(包括调整呼吸节奏、腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练等)、呼吸肌力量训练、呼吸康复操(卧位、坐位及站立位系列运动)。

11.2.1.3有氧运动

方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、健身操，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等。建议从低强度开始，结合Borg自觉疲劳量表评分13-16分和改良Borg自觉疲劳量表气促评分≤5-6分，根据病情和患者耐受程度，每次运动20-60分钟，每周3-7次，循序渐进，逐步增大运动强度和时间。

11.2.1.4家庭氧疗

(1)静息状态下，动脉血氧分压≤55mmHg或经皮血氧饱和度(SpO2)≤88%，应给予家庭氧疗;

(2)如合并充血性心力衰竭、肺动脉高压等基础疾病者，氧疗指征为动脉血氧分压≤60mmHg或SpO2≤90%;

(3)如运动中出现低氧血症或SpO2≤88%，应给予补充氧疗，以保证运动中SpO2维持在95%。

11.2.1.5 药物治疗

针对持续的咳嗽可以给予复方甲氧那明胶囊、苏黄止咳胶囊、杏贝止咳颗、孟鲁司特钠片等。条件允许，可进行布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林雾化液化治疗。若痰多或痰不易咳出，可服用乙酰半胱氨酸泡腾片、桉柠蒎肠溶软胶囊等祛痰治疗。另外，对于免疫较差的老年人可以规律给予胸腺肽肠溶片30mgtid口服、玉屏风散(防风30g，黄芪60g，白术60g)，研末，每日2次，每次9克，大枣煎汤送服;亦可作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减。

101.2.2心脏功能障碍

11.2.2.1 主要表现

心悸、胸闷、活动后气促、劳力呼吸困难，还可出现心前区不适及心绞痛，多与活动有关。心率增快或减慢，可出现多种心律失常。导致心功能障碍的原因与新型冠状病毒对心脏的直接损伤有关，也可继发于新冠病毒感染导致的肺功能障碍，以及重型、危重型患者长期卧床、制动所致的废用性功能减退。此外，还可与合并基础疾病，如高血压、冠心病、 等有关。

11.2.2.2 功能评估

根据患者病情和医院自身的条件，有条件者可采用CPET评估心脏功能，如无相应条件，可采用6MWT、台阶试验、代谢当量活动问卷等进行评估。同时应结合患者疾病临床情况，如原发病、基础疾病，心电图、心脏彩超、心肌酶谱等进行综合评定。

11.2.2.3 有氧运动

同呼吸功能障碍康复治疗有氧运动内容。

11.2.2.4 肌力及肌耐力训练

方式有抗阻运动器械、哑铃、引体向上、俯卧撑及弹力带和弹力管等。根据患者的能力，以重复10-15次的负荷重量(10-15RM)，Borg评分13-14分和改良Borg气促评分≤5-6分为宜。根据病情和患者耐受程度，每次训练8-16组肌群，每个肌群2-3组，重复10-15次/组。建议隔天一次，每周训练2-3次。

运动中应密切观察心电、血压、血氧饱和度等。运动治疗的同时，不宜忽视患者基础病的药物治疗以及饮食、睡眠、心理指导等。

11.2.2.5药物治疗

老年患者多有心血管基础疾病，因此针对高血压、冠心病等心血管常见基础疾病的药物需要继续常规服用。有研究显示参松养心胶囊、辅酶Q10胶囊可以减轻老年患者在感染过程中造成的心肌损伤。

11.2.3躯体功能障碍

11.2.3.1 主要表现

表现为全身乏力、易疲劳，部分可伴有肌肉萎缩、肌力下降、嗅觉/味觉减退等。多见于危重、重症型新冠病毒感染出院患者，由于长期卧床、制动所引起的继发性躯体功能障碍。

11.2.3.2 功能评估

采用Borg自觉疲劳量表、徒手肌力检查、徒手平衡功能评定等进行评估。

11.2.3.3 康复治疗

轻度、中度呼吸功能障碍患者可以选择有氧运动、肌力及肌耐力训练。重度呼吸功能障碍及体能极度下降的患者，需要从床上运动、转移、平衡功能、步行功能及上下楼梯等开始训练。

11.2.3.4 有氧运动

同呼吸功能障碍康复治疗有氧运动内容。

11.2.3.5 肌力及肌耐力训练

同心脏功能障碍康复治疗肌力及肌耐力训练内容。

11.2.3.6 家庭氧疗

参考呼吸功能障碍康复治疗氧疗内容。

11.2.3.7药物治疗

针对经过康复治疗后仍然后恢复不佳的老年患者，可以考虑给予维生素B1片和甲钴胺片口服以加快恢复。

11.2.4心理功能障碍

11.2.4.1主要表现

(1)情绪反应

焦虑担心害怕、情绪不稳定、抑郁悲伤、无助与愤怒。

(2)生理反应

可能会出现因情绪而引起的心慌、头痛、肌肉酸痛、消化不良，胃胀，反胃，食欲下降等心身反应。

11.2.4.2功能评估

(1)抑郁症筛查量表9项(PHQ-9)

由9个项目组成，采用0-3分的4级评分法。总分在0-4分为无抑郁症状，5-9分为轻度抑郁，10-14分为中度抑郁，15分以上为重度抑郁。

(2)广泛性焦虑量表7项(GAD-7)

由7个项目组成，采用0-3分的4级评分法。总分在0-4分为无焦虑症状，5-9分为轻度焦虑，10-14分为中度焦虑，15分以上为重度焦虑。

11.2.4.3康复干预

(1)广泛开展新冠病毒感染科普宣传

开展新冠病毒感染相关科普知识的宣传，引导大众正确了解新冠病毒的特点。

(2)心理健康科普宣传

为康复老年患者发放心理健康服务宣传页，内容包括心理健康知识、心理自我调适常识，以及心理热线电话等支持性资源。

11.2.4.4药物治疗

如老年患者经过上述康复干预无效果，建议其至精神心理科门诊就诊。

12 预防

12.1 新冠病毒疫苗接种

接种新冠病毒疫苗可以减少新冠病毒感染和发病，也是降低老年患者重症和死亡发生率的有效手段，符合接种条件者均应接种。符合加强免疫条件的接种对象，应及时进行加强免疫接种。

12.2 一般预防措施

老年人更应该做好平时的防护措施，保持良好的个人及环境卫生，均衡营养、充足休息，避免过度疲劳。提高健康素养，养成“一米线”、勤洗手、戴口罩等卫生习惯和生活方式，打喷嚏或咳嗽时应掩住口鼻。保持室内通风良好，做好个人防护。

由于新冠病毒对于人类还是一种新的病毒，我们对其了解还不够深入，相关参考资料也极为有限，加之老年人的诊治更为复杂，以上意见仅供参考。今后需要更多的临床经验和研究，以提供更多的治疗建议。

附表：奈玛特韦/利托那韦药物相互作用表