机械通气是ARDS治疗的基石，肺保护通气策略的应用使ARDS的致残率和病死率明显下降，但目前的病死率仍高达35%-60%。呼气末正压(PEEP)是肺保护通气策略的重要组成部分，能改善动脉氧分压/吸入氧浓度(P/F)，并且能开放部分塌陷的肺泡及维持肺泡的开放，从而减少呼吸机相关性肺损伤(VILI)。ARDS对使用PEEP治疗的反应存在较大差异，根据ARDS类型采取个体化的通气策略有助于改善ARDS患者的预后。流行病学研究表明20-30%的ARDS患者合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)。COPD存在小气道病变、气流受限不完全可逆、肺动态过度充气、气体陷闭及内源性PEEP(PEEPi)，因此合并COPD的ARDS患者肺内病理变化的不均一性和气体分布更为复杂。此外，由于机械通气中在应用PEEP时，存在导致肺容积增加、肺泡过度膨胀及心功能下降的风险，而过度膨胀的肺泡也是导致VILI的重要因素。目前在很多ARDS通气策略的研究中往往排除了COPD，而合并COPD的ARDS患者可能是ARDS的其中重要类型，对于合并COPD的ARDS患者的PEEP选择的研究很少，对这一类的患者如何滴定PEEP是临床需要面对的难题。黎毅敏、刘晓青教授团队在临床实践中发现COPD组(合并COPD的ARDS患者)和无COPD组(无合并COPD的ARDS患者)通气时需要的PEEP水平不同，两组患者对PEEP的反应存在差异，COPD组较难耐受高水平的PEEP。通过应用EIT法(气体分布导向的PEEP滴定方法)和传统的ARDS net表格法滴定COPD组和无COPD组的PEEP水平。该研究近期发表于重症领域权威期刊CRITICAL CARE(中科院医学1区Top期刊，IF=19.333)。

        该研究为单中心前瞻性重复测量的队列研究，纳入27例符合入排标准患者，均为重症肺炎引起的ARDS;其中COPD组患者14例，无COPD组患者13例。患者的P/F为175.5 ± 61.3 mmHg，其中符合重度ARDS患者3例，中度ARDS患者13例，轻度ARDS患者11例。

        图一 入组流程图

        COPD组通过EIT法和ARDS net法滴定的PEEP水平均低于无COPD组(6.93 ± 1.69 cm H2O VS 12.15 ± 2.40 cm H2O P < 0.001，10.43 ± 1.20 cm H2O VS 14.0 ± 3.0 cm H2O，P < 0.001))。在COPD组中通过EIT法滴定的PEEP水平低于ARDS net法(6.93 ± 1.69 cmH2O VS 10.43 ± 1.20 cm H2O，P < 0.001)。在无COPD组中通过EIT法滴定的PEEP水平与ARDS net法无统计学差异(12.15 ± 2.40 cm H2O VS 14.0 ± 3.0 cm H2O，P = 0.098)。在COPD组，EIT法滴定的PEEP水平下的GI低于ARDS net法(0.397 ± 0.04 VS 0.446 ± 0.052 P = 0.001)。在无COPD组， EIT法滴定的PEEP水平下的GI与ARDS net法比较差异无统计学意义(0.45 ± 0.038 VS 0.477 ± 0.021，P = 0.063)。

        在COPD组中，使用EIT法滴定的PEEP水平和ARDS net法滴定的PEEP水平下通气时患者的气道峰压、平台压、死腔通气比、通气比、机械能、呼气末肺容积、PaCO2较低，顺应性、心脏指数、氧输送较高。

        图二 两组患者应用两种方法滴定的PEEP水平比较

        表一 两种方法滴定的PEEP水平下的GI比较

        表二 两种方法滴定的PEEP水平对COPD组患者呼吸力学和血流动力学的影响

        表三 两种方法滴定的PEEP水平对COPD组患者局部气体分布的影响

        因此COPD组滴定的PEEP水平低于无COPD组。在COPD组中，应用EIT法滴定的PEEP水平低于ARDS net法，有助于改善通气比、机械能、心指数和氧输送，对心功能的不利影响较少。

        该研究结果，为精准实施ARDS患者的肺保护通气策略提供了新的依据，为进一步的临床研究提供了新的思路。

        广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院、国家呼吸医学中心黎毅敏和刘晓青教授为该文的共同通讯作者，刘学松医生为第一作者。该研究由国家自然科学基金、广州医科大学附属第一医院培育项目等支持。