摘 要

哮喘是全球最常见的慢性疾病之一。过敏原免疫治疗(allergen immunotherapy, AIT)是哮喘患者可能的附加治疗。AIT是过敏性气道疾病唯一的病因治疗。目前研究证实，AIT可减轻哮喘症状和增加哮喘控制。对重度哮喘患者，AIT的应用及安全性仍存在争议。对于未控制的哮喘，当哮喘在治疗后至少达到部分控制时可以予AIT治疗。近年来的随机试验和真实世界研究证明，AIT作为一种预防策略，可以降低过敏性鼻炎患者发生哮喘的风险。大多数哮喘病例尤其儿童会因暴露于呼吸道过敏原而急性发作，因此，公认治疗患者的过敏是过敏性哮喘治疗的一部分。然而，直到最近几年，国际指南才纳入AIT作为哮喘可能治疗的一种附加选择，用于对屋尘螨过敏、FEV1高于预计值的70%、并且症状可控的过敏性哮喘患者。

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AIT是过敏性哮喘的可能治疗方法

AIT诱导免疫耐受，越来越多的证据表明其用于哮喘患者的临床疗效。AIT仅适用于症状与过敏原明确相关的哮喘患者。因此，有必要系统地调查引起哮喘患者呼吸道症状的可能过敏病因。过敏检查和诊断应该由专门研究过敏和/或呼吸系统疾病的医生进行。事实上，AIT可用于暴露于特定过敏原诱发的典型哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷、支气管高反应性)。在大多数情况下，患者同时患有过敏性鼻炎/鼻结膜炎。

在过敏性哮喘中，AIT的临床疗效已在多个系统综述和荟萃分析中得到证实。皮下免疫治疗(subcutaneous immunotherapy, SCIT)和舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy, SLIT)均对尘螨和花粉诱发的合并过敏性鼻炎的过敏性哮喘有效。作为一种附加治疗，AIT应该至少可用于接受全球哮喘防治创议(GINA)第3步治疗的患者，即应用于低剂量吸入糖皮质激素(ICS)/长效支气管扩张剂作为控制疗法的患者。使用SCIT和SLIT治疗能改变疾病的自然病程，并可能降低控制呼吸道症状所需的糖皮质激素剂量。

有研究表明，停止AIT治疗后，其有效性仍可持续数年。Cools等人在一项回顾性研究中纳入了对屋尘螨和/或草花粉过敏的哮喘受试者，在儿童时期即接受SCIT治疗。这些患者在成年早期停止SCIT 9.3±2.6年后被重新评估。对照组哮喘受试者具有相似的哮喘特征，已接受适宜的儿童哮喘药物治疗，但没有接受SCIT治疗。经重新评估，对照组哮喘症状发生的风险是AlT治疗组的3倍，对照组哮喘药物的使用也更为明显。

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AIT在未控制和重症哮喘中的应用

AIT通常推荐用于间歇性或持续性、轻到中度、可控的过敏性哮喘。

在轻、中度和已控制的持续性哮喘中，AIT的安全性毋庸置疑。有国际共识强调，对重度或未控制哮喘患者启动SCIT或SLIT存在发生严重不良反应的风险，尤其是皮下注射。根据目前的建议，哮喘症状未控制的患者不应启动AIT治疗，也就是在开始AIT治疗前，哮喘必须得到良好控制。在现实生活中，哮喘患者对ICS的依从性不够，从而导致哮喘未控制，因此需要加强哮喘管理。作者认为，在启动AIT前，哮喘至少需要得到部分控制，SLIT片剂因具有良好的安全性和耐受性而优先选择。奥马珠单抗治疗可能有助于对未控制或重度哮喘患者实现哮喘控制及扩大SCIT指证。

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AIT预防过敏性哮喘

近年来，关注点也在AIT是否可提供哮喘的一级和二级预防。尽管尚无可靠的一级预防数据，但近来的研究证实了其在过敏哮喘患者尤其儿童二级预防的可能性，并重点关注了SCIT和SLIT的作用。如Valovirta等发现，对于试验开始时患有过敏性鼻炎但没有哮喘的儿童，AIT在减少其哮喘症状的出现和哮喘药物的使用方面有显著效果(图1)。研究表明，过敏性鼻炎患者进行AlT治疗(无论舌下或皮下)，预防哮喘发作均可短期获益，尤其是儿童时期即开始AlT治疗。因此，AIT也可作为非重度过敏性鼻炎患者的一线治疗，以防止可能出现的哮喘症状。国际共识和建议强调，AIT治疗3年可降低因花粉引起的过敏性鼻炎儿童和青少年在停止治疗2年内发展为哮喘的可能性。

最近，真实世界研究表明，对草和桦树花粉过敏的患者进行AIT (SCIT和SLIT)治疗，显著降低了过敏性鼻炎患者出现哮喘症状的风险，同时也显著减少了过敏性哮喘患者的哮喘缓解药物的使用。这些结果不仅在AlT治疗过程中得到证实，甚至在停止治疗后长达6年的长期治疗中也得到证实。

图1 一项5年SQ草舌下免疫治疗片对草花粉过敏儿童哮喘预防试验结果显示，SQ草SLIT片降低了过敏性鼻炎儿童哮喘症状的出现和哮喘药物的使用

我的观点

1. AIT是过敏性呼吸系统疾病包括过敏性哮喘的唯一病因学治疗方法。

2. AIT可安全用于临床控制的过敏性哮喘患者，不仅能显著控制症状、减少急性发作，而且可减少ICS剂量。

3. 对于未控制和重症哮喘哮喘，应用AIT治疗需要慎重。

4. AIT可作为降低过敏性鼻炎患者发生哮喘风险的一种预防策略。

参考文献

1. Caimmi D, Demoly P. 2022. A review of allergen immunotherapy in asthma. Allergy Asthma Proc43:310-3

2. Valovirta E, Petersen TH, Piotrowska T, Laursen MK, Andersen JS, et al. 2018. Results from the 5-year SQ grass sublingual immunotherapy tablet asthma prevention (GAP) trial in children with grass pollen allergy. J Allergy Clin Immunol 141:529-38 e13