研究背景

        哮喘(Asthma)和慢性阻塞性肺疾病(COPD，简称慢阻肺)是临床表现相似的气道疾病，但在病理生理上存在差异。哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACO)可以兼具两种疾病的临床特征，但目前并无公认的ACO诊断标准。尽管有许多关于哮喘和慢阻肺队列的研究报道，但关于ACO在合并慢阻肺和严重哮喘队列中的患病率报道很少。

        研究方法

        作者利用韩国的两个疾病队列，包括COPD队列KOCOSS(Korean COPD subgroupstudy)和重症哮喘队列KoSAR (Korean Severe Asthma Registry)，采用如下标准定义ACO：在COPD队列中，与基线值相比，支气管扩张剂反应(BDR) ≥ 15%且≥ 400mL，以及血嗜酸性粒细胞计数(BEC)≥300细胞/μL;在重症哮喘队列中，患者年龄≥35岁、吸烟≥10包年，且在使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7。

        对于吸烟和嗜酸粒细胞使用如下两个阈值：吸烟20包年(区分轻度/重度吸烟者)以及BEC 300细胞/μL(区分嗜酸性粒细胞型COPD)，进一步将ACO患者分为A组 (吸烟10-20包年，且BEC ≥ 300 细胞/μL);B组 (吸烟10-20包年，且BEC < 300 细胞/μL);C组 (吸烟≥20包年，且BEC ≥ 300 细胞/μL)及D 组(吸烟≥20包年，且BEC < 300 细胞/μL)。

        分组完成后，作者比较了不同分组之间的人口学特征(性别，年龄，吸烟史，合并症，BMI等)，以及肺功能/实验室检测结果的区别。

        研究发现

        ACO在COPD队列中的患病率明显高于重症哮喘队列(19.8% [365/1,839] vs. 12.5% [104/832], P < 0.001)。462名ACO患者中的42/17/341/62人分别被归为A/B/C/D组，其中C组人数最多。

        4个分组的基线数据呈现显著的区别：C组最为年长并集中了比例最高的男性，而B组最年轻并集中了比例最高的女性。各组吸烟量(包年)之间存在显著性差异(P<0.001)。

        就合并症而言，在各组患者间，高血压、188bet在线平台网址 、充血性心力衰竭、胃食管反流病、特应性皮炎或骨质疏松症的比例无显著差异，而过敏性鼻炎患者的比例差异有统计学意义(P < 0.001)，B组最多。

        使用支气管扩张剂后的FVC和FEV1在4组间的差异并无统计学意义，但两者的比值(FEV1/FVC)在重度吸烟组(C组/D组)中较轻度吸烟组更低(A组/B组)。BDR (%) 在A 组中最低，D组最高; BDR (mL)在C组最低，在B组最高;而这两种不同的BDR计算方式得出的结果在4组之间差异均有统计学意义(P<0.001)。血嗜酸性粒细胞计数差异在4组之间有统计学意义(P<0.001)。

        在吸入剂使用方面，ICS/LABA在四组间的使用频率有统计学意义(P<0.001);而ICS/LABA/LAMA三联疗法在四组间使用频率无统计学意义。值得一提的是以上两种治疗策略在C组的使用频率是最高的。

        通过比较ACO病人在KOCOSS和KoSAR队列中的特征，发现KOCOSS队列的平均年龄高于KoSAR(P<0.001)，且更多地暴露于烟草产品。但就肺功能试验而言，除了BDR(mL)方面的差异(P<0.05)，其它指标的差异并不显著。

        讨 论

        该研究首次根据西班牙ACO指南在两个全国性队列中调查ACO的患病率(需要10包年的吸烟史以确诊)，结果表明ACO的患病率在COPD队列中显著高于重症哮喘队列(19.8% vs. 12.5%，P<0.001)。COPD队列中ACO患病率与既往报导相仿;而与一些不以吸烟史为ACO主要确诊依据的文献相比，该病在本研究中的重症哮喘队列中患病率较低。

        由于ACO兼具COPD和哮喘的特征，众多研究尝试使用该病的表型对ACO患者进行分类。Rhee建议仅通过BEC和吸烟史将ACO患者分为4种表型，与本研究中使用的标准类似。

        B组拥有最高比例的过敏性鼻炎患者，但相应的嗜酸性粒细胞并不高(< 300 细胞/μL)，该组患者的IgE平均值约为416.80，仅次于A组的463.17，提示嗜酸粒细胞增高对于过敏性鼻炎的指向性并不敏感。另外，仅有2名来自KOCOSS队列的患者被分到B组，因此该组可以很好地代表源自KoSAR的ACO患者。

        C组男性比例最高，且嗜酸性粒细胞计数高于同为重度吸烟组的D组，因此C组患者更倾向于COPD的急性加重，进而导致更高吸入剂使用频率。结合C组患者主要(317/341)来源于KOCOSS队列，说明叠加了哮喘后，COPD的急性加重更加频繁。因此，C组的特征可能用于预测ACO患者的不良预后。

        A组和C组的相似性提示分子内型(endotype)可能比吸烟史更加重要：虽然吸烟量(包年)在A和C组间差异显著，然而这两组的其它指标相似度高;有趣的是，这两组均得到了较高的CAT评分(慢性阻塞性肺病评估测试)，可能提示嗜酸性粒细胞炎症在ACO中的重要作用。

        此研究有几个局限性。第一，研究对象大多数是男性，这与韩国女性的低吸烟率有关;第二，由于所有患者均招募自专科中心，可能造成病人的选择往重症方向偏倚;第三，COPD队列中病患的严重程度不一，而哮喘队列中纳入的均为重症患者。

        研究结论

        研究者发现ACO在慢阻肺与重症哮喘队列之间的患病率存在差异。ACO患者可分为4种表型组,每组都有不同的特征，重度吸烟并嗜酸粒细胞增高组的ACO患病率最高。尽管如此，这些发现仍需要更深入的研究。

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