引言

        我国哮喘总体控制率低于发达国家，2017年我国30个省市城区门诊哮喘患者控制水平调查显示总体控制率仅为28.5%[1]。哮喘急性发作不仅严重影响患者的生活质量及寿命，且给国家卫生系统带来沉重的经济负担[2]。重度哮喘控制差，严重影响患者生活质量，即使使用高剂量吸入性糖皮质激素(ICS)联合长效β受体激动剂(LABA)优化治疗后仍有大部分患者控制不佳，而需要使用口服糖皮质激素(OCS)作为附加治疗[3]。因此及时认识重度哮喘，了解OCS依赖的不良反应，选择合适的治疗方案，对减少急性发作，降低死亡风险，减轻医疗负担至关重要[2]。

        重度哮喘患者的传统治疗——口服糖皮质激素(OCS)的治疗现状

        目前GINA指南开始逐渐弱化OCS的重要性，减少OCS的运用，如2022年GINA指南中推荐使用抗IgE、抗IL-5/5R、抗IL-4R等作为替代OCS的首选治疗方案(图1)。指南还明确指出由于OCS存在严重的长期不良反应风险，除非维持方案药物已没有替代方案，才考虑使用OCS作为维持治疗方案的最后手段[3]。此外，德国哮喘指南亦建议，仅在第5步的所有其他治疗(如噻托溴铵、抗IgE或抗IL-5)失败或因之前治疗的副作用过大等原因后，才开始OCS的治疗。若需要OCS治疗，也应以最低有效剂量的短期使用为目标，并尽快开始减量，直到OCS治疗终止[6]。

        图1 12岁及以上哮喘患者的个性化管理[3]

        OCS依赖会带来严重的不良反应

        长期以来，OCS一直是未控制的重度哮喘患者的重要选择，尤其是非过敏性重度哮喘患者[4]。然而，OCS的使用给患者和社会带来了巨大的负担，尤其是在长期使用的情况下，英国一项横断面研究发现高达93%的严重哮喘患者至少有一种与OCS暴露相关的疾病[7]。因此，从长远来看OCS不应再被视为一线附加治疗，应避免重复间歇使用OCS[4]。

        一项纳入2000-2014年29个来自MarketScan数据库的成人哮喘患者的回顾性队列研究提示，无论剂量和持续时间如何，每一次OCS治疗都可能对当前和未来的健康造成累积负担。这种风险与OCS的使用量密切相关，这意味着即使重复的短期疗程也可能对出现相关副作用的风险和死亡率产生显著影响[8,9]。

        另有研究表明，尽管全身性激素治疗对于重度哮喘患者非常重要，但是其中25-35%的哮喘患者对激素治疗没有反应[10]。大多数患有重度哮喘的患者在不同程度上对激素具有耐药性，是重度哮喘使用全身性激素治疗的原因之一。

        所以频繁使用OCS的重度哮喘患者更容易发生OCS相关不良反应和并发症，最常报告的疾病是骨质疏松症、消化不良、睡眠障碍、高血压、188bet在线平台网址 、骨折和白内障(图2)。

        图2重度哮喘使用OCS的相关并发症风险[4]

        生物靶向制剂为重度哮喘患者提供新的治疗选择

        因使用OCS后出现相关并发症风险大，临床转向了更安全的药物研究，生物制剂是突破口之一。目前重度哮喘的联合治疗药物主要为生物靶向药物，如抗IgE单克隆抗体、抗IL‐5单克隆抗体、抗IL‐5受体单克隆抗体和抗IL‐4受体单克隆抗体等，其他还有大环内酯类药物等。对使用大剂量ICS或ICS+LABA仍有症状持续、急性发作频繁的患者，可根据诱导痰、外周血嗜酸粒细胞等检查调整治疗方案[1]。

        生物靶向治疗能改善严重哮喘患者的临床表现，减少对OCS的需求，不同生物靶向药对于OCS使用量降低程度在50%-75%之间，也有14%-52%的患者完全摆脱激素依赖[11-12]，为OCS无法控制的重度哮喘患者提供了一种的新治疗选择[1]。但使用生物靶向治疗也具有其他问题，如GINA指南建议，在选择生物疗法时，应考虑当地报销标准、费用、给药频率、给药途径和患者偏好进行选择[1]。同时需注意的是当缺乏临床证据证明生物靶向治疗在哮喘急性发作期的有效性时，应用全身性激素治疗哮喘急性发作仍然是标准治疗[1]。

        OCS曾经是重度哮喘的传统治疗药物，但因其受到有效性与不良反应的局限，现在逐渐被更安全的治疗方式如生物靶向制剂所取代。目前生物制剂已在T2表型的哮喘中展露锋芒，我们梦想有一天哮喘治疗不再需要OCS[8]。同时我们也对生物制剂这一未来可期的新星抱有期待，期待生物制剂提供一个更安全、更精准的治疗选择[13]。

        参考文献

        [1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2020, 43(12): 1023-48

        [2] 杨芳,陈碧,朱洁晨,等.NLR、AGR在急性哮喘重度发作中的预测价值[J].医学研究杂志,2022, 51(07): 158-61.

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        [10] BLEECKERE R, MENZIES-GOW A N, PRICE D B, et al. Systematic Literature Reviewof Systemic Corticosteroid Use for Asthma Management[J]. Am J RespirCrit Care Med, 2020, 201(3): 276-93.

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        [12] TanRonnie,Liew Mei Fong,Lim Hui Fang et al. Promises and challenges ofbiologics for severe asthma.[J] .Biochem Pharmacol, 2020, 179:114012.

        [13] PAVORDI D. Oral corticosteroid-dependent asthma: current knowledge andfuture needs [J]. Curr Opin Pulm Med, 2019, 25(1): 51-8.

        审批编号：CN-106254 ;过期日期：2023-11-22