摘 要

背景：术后的呼吸肌功能是决定是否发生术后呼吸衰竭(PRF)的关键。当气体交换不能满足代谢需求时，就会发生PRF。肌间沟臂丛神经阻滞(IBPB)后的同侧膈肌麻痹会导致呼吸肌功能的急性降低。当对侧膈肌能产生足够的气体交换以满足代谢需求时，这种呼吸肌功能下降不会导致PRF。

目的：应用膈肌超声观察围手术期膈肌功能的演变;急性单侧膈肌麻痹时，评估对侧的膈肌功能，并将其作为预测PRF的创新工具。

方法：纳入计划通过IBPB进行肩部手术的高风险患者。在手术前、后，应用超声评估双侧的膈肌增厚分数(SF)和膈肌移动度(DE)。登记发展为PRF的患者。

结果：在纳入的6例患者中，IBPB同侧膈肌的SF和DE显著降低，其中仅有1例出现PRF症状。术后对侧膈肌的评估显示，在5例未见PRF的患者中，对侧膈肌功能未见明显变化。对侧膈肌功能下降的这例患者，是唯一发展为PRF的患者。

结论：在本病例系列中，膈肌超声可以了解高危患者围手术期的膈肌功能。IBPB后所有患者的膈肌功能均出现急性下降;然而，当对侧膈肌功能保留时，这些患者并未发展为PRF。

亮 点

术后呼吸肌功能是决定患者是否发展为术后呼吸衰竭(PRF)的关键。

肌间沟臂丛神经阻滞可降低呼吸肌功能，但无法预测PRF的发生。

急性单侧膈肌麻痹后，对侧的膈肌功能可能预测PRF的风险。

背 景

术后呼吸肌功能是判断患者是否发生术后呼吸衰竭(PRF)的关键。在气体交换不能满足代谢需要时发生PRF，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症。PRF的定义是手术后由于麻醉和手术引起的变化而导致的血气交换受损。其发病率为0.2%-3.4%，在心肺疾病、病态性肥胖或老年人等高风险患者中更常见。PRF仅发生于患者无法产生足够的吸气量，且气体交换不能满足代谢需求时。

肌间沟臂丛神经阻滞(IBPB)可导致医源性膈神经阻滞和同侧膈肌麻痹，使吸气量减少约30%。当对侧膈肌和辅助呼吸肌产生的分钟通气量足以满足代谢需求时，这种吸气量的下降不会导致PRF。

本研究使用床旁膈肌超声作为诊断工具，评估围手术期通气泵的状态和变化。膈肌麻痹时，我们聚焦于对侧膈肌作为一个创新的PRF风险的预测指标。

结 果

本研究纳入6例患者，患者特征见表2。由于心肺疾病、病态性肥胖或高龄，所有患者均为PRF的高危人群。围手术期的膈肌超声评估(双侧膈肌的SF和DE值)见表3。6例患者均见同侧膈肌的SF和DE显著下降：SF术前-术后38%±18(p=0.031)，DE术前-术后40.1±18 mm(p=0.031)。尽管所有患者均为高风险状态，但仅16%(1/6)出现PRF的迹象。在5例未发展为PRF的患者中，其对侧膈肌的SF或DE未见明显变化：SF术前-术后0.06%±33(p=0.997)，DE术前-术后8.64±10.4mm(p=0.378)。

仅在对侧膈肌功能下降的患者中观察到PRF症状。SF术前 vs SF术后为95.2% vs 28.12%(SF术前-术后减少70%)，而DE术前 vs DE术后为16.4 mm vs 14.7 mm(DE术前-术后减少12%)。

讨 论

在围手术期，应用膈肌超声检测IBPB术后的膈肌麻痹不是一种新方法。然而，测量双侧膈肌功能以预测PRF的风险是一项新应用。IBPB后，急性的同侧膈肌麻痹的发生率很高。呼吸衰竭高风险患者(通常定义为心肺疾病、严重COPD、病态性肥胖、高龄等)通常应避免使用IBPB。

本研究显示，尽管存在急性膈肌麻痹，如果对侧的膈肌功能得以充分保留，就可能避免PRF，即使是高危患者。同样，在唯一出现PRF症状的患者中，对侧膈肌功能下降与同侧膈肌麻痹相关。

该患者术前膈肌评估可见明显的膈肌麻痹(右侧SF和DE的绝对值是左侧膈肌的2倍)。术后膈肌超声显示，右侧膈肌完全瘫痪，对侧膈肌值下降(SF=28%，DE=14.5 mm)。患者术后出现PRF症状，呼吸困难，呼吸频率从20次/分增至34次/分，氧饱和度下降(从94%降至89%)(术后SaO2/FiO2下降50%，从466降至247)。同侧优势膈肌(同侧SF和DE是对侧的两倍)完全阻断以及术后对侧膈肌SF降低70%(从95%降至28%)可以解释这些PRF症状。除了膈肌麻痹外，疼痛(VAS=7/10)和术后变化也可能解释膈肌功能的降低，因为该患者没有出现残余的神经肌肉阻滞(TOF比率=0.91%)，其临床症状随着止痛药的应用以及增加吸入氧的浓度而改善。

在本病例系列中，大多数高危患者的膈肌保持健康，虽然一侧膈肌急性瘫痪，另一侧膈肌仍能充分发挥功能以预防PRF的发生。在同侧膈肌麻痹后，术后维持或增加对侧膈肌功能的能力可能比术前的绝对值都更重要。正在进行前瞻性研究，来明晰这些问题。

在围手术期，应用膈肌超声评估对侧的膈肌功能，似乎是标记术后呼吸衰竭高风险患者的最佳方法。显然，对侧完全膈肌麻痹患者应避免IBPB。然而，我们的研究首次表明，术后对侧膈肌功能下降可能是PRF即将到来的预警，我们必须做好治疗的准备。

总之，围手术期膈肌超声可以早期发现急性膈肌麻痹，还可以评估对侧的膈肌功能，从而预测PRF的风险。