前 言

        普通变异型免疫缺陷病(CVID)是一种异质性疾病，以反复细菌感染、B淋巴细胞分化受损和免疫球蛋白产生障碍为特征。常见的肺部表现包括反复呼吸道感染、阻塞性肺疾病、支气管扩张、肉芽肿性或间质性肺病或肿瘤形成等。

        CVID的发病年龄一般在20-40岁之间，但超过20%的病例是在20岁之前被诊断出来的。由于该病的异质性，诊断往往会延迟(通常延迟约4-5年)。

        哮喘和CVID的临床表现可以非常相似。两种疾病的都有咳嗽、咳痰、反复上呼吸道和下呼吸道感染，导致支气管扩张。鉴于临床表现的相似性，CVID可伪装成哮喘。有研究表明，CVID患者的哮喘患病率较高，但有关该类患者肺功能等临床资料有限。另一项研究称，与普通人相比，CVID患者的气道高反应性和支气管哮喘的患病率增加。本文的病例分析强调了很少被描述且经常延迟诊断的在长期哮喘患者中共存的CVID。

        案例分析

        患者女，43岁，长期被诊断为哮喘，转诊到当地的哮喘专科。患者有反复发作的喘息、咳嗽、鼻窦炎和下呼吸道感染史。在过去3年中，每年有6次下呼吸道感染，需要使用抗生素、支气管扩张剂和口服类固醇，症状可得到短暂改善。在此期间，曾在外院住院3次。

        患者无季节过敏性鼻炎史或湿疹史，除反复感染外，没有明显的哮喘诱因。自幼有反复呼吸道和泌尿道感染史，左肾较小(7.7 cm)。有吸烟史，现已戒烟。转诊到哮喘专科时，患者的常规药物为：布地奈德/福莫特罗 400/12 mcg，每天两次，按需使用沙丁胺醇。

        肺功能检查显示，使用支气管扩张剂后，FEV1从2.25 L(预测值的73%)增加到2.54 L，FEV1/FVC为阻塞性，MMEF75-25为预测值的28%，结果与哮喘的诊断一致。患者的嗜酸性粒细胞水平在正常值范围内，总IgE、特异性IgE均阴性，α-1抗胰蛋白酶水平正常。初步检查证实为哮喘。尽管进行了最佳的医疗管理，但患者症状仍持续并反复加重。患者的吸入技术和治疗的依从性均良好。

        结 果

        胸部 CT 显示支气管扩张伴弥漫性气道管壁增厚，累及双肺下叶、右中叶和左舌叶，小气道多灶性粘液栓塞伴远端小叶中心结节(见图1)。急性下呼吸道感染期间的多次痰培养培养出一种完全敏感的流感嗜血杆菌。由于哮喘控制不佳和反复感染，还需进一步检查。支气管肺泡灌洗液培养发现有流感嗜血杆菌，未发现气道真菌感染，PCR检测未发现病毒。人类免疫缺陷病毒、乙肝和丙肝病毒以及EB病毒筛查均为阴性。患者血清白蛋白水平正常，无蛋白尿，血清蛋白电泳未见副蛋白条带。外周血嗜酸性粒细胞和中性粒细胞计数、CD3和CD19淋巴细胞计数均正常。

        患者被转诊给一位免疫学家做进一步的评估。鉴于典型的症状，极低的免疫球蛋白(IgG、IgM和IgA)水平，且无T细胞严重缺陷的证据，并排除了免疫球蛋白缺陷的次要原因，在没有进行疫苗接种和功能性抗体反应测试的情况下，诊断为CVID。

        患者开始接受静脉注射免疫球蛋白治疗(Hygvia，40 g/4周)，反应良好(表1)。在开始免疫球蛋白替代治疗后，病情明显改善，全身使用抗生素和类固醇的频率从每年6次减少到每年2次以下。一年内，无需住院治疗。哮喘控制问卷(ACQ-7)评分从治疗前的1.7分降到治疗后的0.7分。

        图1 胸部CT显示弥漫性气道管壁增厚和支气管扩张，多个小气道粘液嵌塞伴远端小叶中心结节

        表1 免疫球蛋白治疗前和治疗6个月后的免疫球蛋白水平

        讨 论

        该病例强调了CVID和哮喘的潜在共存性。患者多年来一直在社区治疗，使用传统的哮喘药物进行治疗，有反复发作的鼻窦炎、中耳炎和下呼吸道感染，需要使用多疗程的抗生素，有时还需住院治疗肺炎。在哮喘专科的复查中，患者的表型特征以及包括肺功能在内的检查结果与哮喘的诊断一致。即使优化患者的医疗管理，其哮喘控制仍然很差，且经常恶化。

        进一步的调查显示呼吸道感染了流感嗜血杆菌，免疫球蛋白(IgG、IgM和IgA)水平显著降低，说明存在原发性的免疫缺陷，支持该患者同时患有CVID和哮喘。

        哮喘和免疫缺陷综合征的临床表现可能非常相似。此外，之前的多项研究对短期糖皮质激素对血清免疫球蛋白的影响进行了研究，结果显示，短期使用中高剂量的糖皮质激素治疗可能会导致血清IgG降低10-20%，但IgM水平无明显影响。哮喘患者中CVID诊断的延迟可能是由于某些免疫球蛋白缺乏的患者被归因于使用类固醇所致。一般来说，免疫缺陷综合征的诊断延迟是很常见的，从症状出现到确诊之间平均有5-7年。

        结 论

        该病例揭示，对于反复发生呼吸道感染和支气管扩张的患者需要进行血清免疫球蛋白的检测，来作为CVID诊断和评估的一部分。另外，对于常规吸入剂治疗无效的哮喘患者也需要考虑是否合并CVID。