昨天公众号文章《50岁女性，住院期间突发高热，各项指标严重异常，众医生摸不着头脑，这种发热原因千万要小心!》，在同行群内大家对此热烈讨论，对于这样有趣病例可以给我们很多启发。

我先补充 一下后来的病情变化和实验室检查结果变化，可以说患者的化验室检查变化结果令我们所有人都非常吃惊，但是患者状态非常良好，不仅体温正常，也没有胸闷、呼吸困难等情况，化验检查结果的演变如下：

其他实验室检查如下：

NT-proBNP：732pg/ml;

肾素、醛固酮：正常;

自身抗体+血管炎抗体+狼疮物：阴性;

高岭土检测：正常;

易栓症：蛋白C150.2%(参考70～140%);蛋白S57.3%(参考59～118%);抗凝血酶III83.7%(参考75～125%)

辅助检查：

床边超声(7-9)：双下肢深静脉未见异常，轻度二三尖瓣反流;

妇科超声：左卵巢囊性块

心电图(7-9)左室综合电压增高(RV5+SV1=3.69mV);

心超(7-12)：左室心肌松弛性减退;

盆腔 MRI：左侧附件区囊性灶，黏液性囊腺瘤可能;

可以看出，患者的各项指标恢复得非常快，以D二聚体为例，患者在10天内从正常到最高534600ug/L，再下降到820ug/L;其他数据大家可以认真看看表格。

那么，接下来，我想和大家一起探讨一下这个病例到底是什么病?有什么经验教训值得我们总结。

问题之一：患者为什么会有肺栓塞?肺栓塞能否真的成立?

患者D二聚体明显增高，大多数同行都会直觉判断是否有肺栓塞，而肺血管CTA报告左下肺动脉充盈缺损，报告也有肺栓塞。但患者并没有肺栓塞的高危因素，而且通过双侧上肢和下肢的深静脉超声检查均未发现有血栓。易栓症的相关检查--包括心磷脂抗体、高岭土检测、蛋白S、蛋白C和抗凝血酶III均基本正常。

有意思的是，患者的D二聚体高得异乎寻常，远远超过临床上遇到的肺栓塞病例的D二聚体水平，并且又在短时间内迅速下降，下降的速度也超乎寻常。

更诡异的事情是，最初放射科并没有报告肺栓塞，是经过值班医生认真研读后觉得应该有肺栓塞，然后通过放射科，让其再次复核后修改了报告。在我们科室进行讨论的时候，很多人第一眼也没有发现肺栓塞，是放射科的老师在调整参数后发现有充盈缺损的表现。由于左下肺不张和左下肺实变影像，也对左下肺动脉的显影造成干扰，勉强算是肺栓塞，却与如此高的D二聚体不成比例。

问题二：肺栓塞能否解释所有的临床表现?

本例患者中，肺栓塞难以解释包括白细胞减少、乳酸脱氢酶和NSE、铁蛋白明显增高、降钙素原明显增高这些临床情况，因此当这么多化验结果无法用肺栓塞来解释时，我们就需要反向思考--肺栓塞其实背后另有原因，而这么背后的大BOSS才引发了一系列的临床表现。

问题三：患者有没有可能是肿瘤?

在留言以及病例讨论中，都有同道提出恶性肿瘤的可能性，特别是看到NSE 如此之高时，神经内分泌癌不可避免会考虑到。还有些同道提出淋巴瘤的情况，如果没有动态观察这些数据的变化，我在一开始是偏向于淋巴瘤，因为它可以解释包括血象变化、L DH增高在内的很多结果。

可是，当我们回头再看这些实验室变化，那么恶性肿瘤的判断可以推翻，因为不可能有哪种恶性肿瘤不经过任何治疗，这些实验室结果就正常。

问题四：有没有可能是感染性疾病?

患者在最初并没有发热，炎症指标(C反应蛋白)也有明显下降，pwd发高热四天，却在转到我院后又莫名其妙地消失了，炎症指标再度增高又再度恢复正常，不过就一个星期，而我们只不过使用了前一家医院也用过的莫西沙星。

因此，我们有充足的理由认为患者这一次如同过山车的变化，绝对不是感染引起的。

最后的答案是什么?

我们要想搞清楚问题在哪里，就必须做到下面两点：

拿到第一手资料至关重要，了解患者在前一家医院经历了什么，包括做过什么检查治疗，用过什么药，体温的变化情况，各种化验结果，等等。所以我每次查房都反复和患者说要她们去复印相关的结果，今天我又得到了一些数据，填补一些化验空白。

用逻辑推演和常识判断来分析整个病情的变化。对任何疑难病例，我们都要在基于事实的基础上，提出各种假说，然后用逻辑分析是否能成立，同时推理要符合基本常识。肺栓塞难以解释血象和PCT的变化，因此这个病绝对不是肺栓塞引起的，这就是常识。

最后我的判断是药物热，具体的药物是哌拉西林他唑巴坦，这位患者在前一家医院接受了长达2周的哌拉西林他唑巴坦的治疗，而哌拉西林是我们临床上最常见的引起药物热的药物。其最容易出现在用药后7-10天的时间。这位患者大概就在用药后10天出现了。在停用该药物之后，未再出现发热，各项指标也在短时间内迅速好转恢复。

会引起药物热的药物种类非常多，见下表：

药物热的机制如下：

临床上如何判断药物热呢?以下经验供参考：

* 发热通常在用药后7-10天发生;

* 持续发热;

* 各种检查未发现其他发热病因;

* 患者表现“不恰当的良好状态”

* 相对缓脉

* 药物停止后立即缓解

感悟：这是一例非常有趣的病例，让我们知道药物热引发全身炎症反应，导致了一系列化验结果异常。从另一个侧面，也告诉我们，作为一名合格的临床医生，我们的临床判断绝不能完全依赖于实验室检查结果的变化，而应该站在高处，观察变化、统领全局，决胜于细微之处置，品味乎生命之奇妙。