大量流行病学研究认为慢阻肺与心血管疾病之间有着密切联系。慢阻肺患者患心血管合并症(包括高血压和188bet在线平台网址 )的风险比普通人高1/3，发生缺血性心脏病、心力衰竭和心律失常的风险是同龄人的2-5倍。慢阻肺合并心血管疾病患者的生活质量更差、住院率和死亡率均显著增加。慢阻肺急性加重不仅是肺部疾病的急性加重，同时也是心血管疾病危险因素的急性加重。有研究显示慢阻肺急性加重事件发生后，患者发生急性冠状综合征和中风的风险增加了3-5倍。由于心肺之间相互牵绊，互相影响，因此对于医生和患者来说，了解慢阻肺急性加重和心血管疾病的相互作用机制和风险因素、诊断和管理挑战尤为重要[1]。

        AECOPD与心血管事件的关系

        慢阻肺急性加重导致恶性心血管事件

        慢阻肺急性加重与恶性心血管事件风险显著相关。一系列临床研究显示，在慢阻肺急性加重(AECOPD)后的前12个月内，发生急性心血管事件的风险增加了3-5倍。在为期4年的UPLIFT®试验中[2]，纳入3960例发生≥1次急性加重的慢阻肺患者进行分析。结果显示，无论患者在基线时是否诊断出心脏疾病，其发生心血管急性事件(心力衰竭、缺血性心脏病、心肌梗死和心绞痛、心房颤动、卒中)的风险在AECOPD后的1-6个月内(与之前相比)增加。在一项病例系列分析中[3]，纳入362867例因AECOPD就诊或住院的患者，评估AECOPD与患者30天和1年后急性心血管事件发生率的关系。结果显示，与AECOPD前相比，AECOPD后30天和1年内急性心血管事件(包括肺栓塞)的发生率显著升高(比值比分别为1.34和1.20;P均<0.001)。同样，在SUMMIT试验数据的事后分析中[4]，纳入43个国家1368个中心的16485例中度慢阻肺吸烟者/既往吸烟者，确定AECOPD事件是否与后续心血管疾病风险增加相关。结果显示，AECOPD后发生心血管事件的风险比(HR)增加，尤其是在AECOPD后的前30天(HR，3.8)，且在AECOPD后的1年内均有增加。

        慢阻肺急性加重触发恶性心血管事件的相关机制

        AECOPD可通过触发多种机制，导致心血管功能障碍和恶性心血管事件发生。在AECOPD期间，呼吸道感染等因素会引发急性肺损伤，继而导致全身氧化应激和炎症反应，此时血小板大量活化、纤维蛋白原产生、白细胞介素6、白细胞介素8和肿瘤坏死因子α等炎症因子水平升高，这些级联反应会促进动脉粥样硬化斑块的急性破坏和内皮功能障碍，导致急性冠脉综合征或中风发生(如下图所示)。慢阻肺急性加重引起的低氧血症和高碳酸血症也可能促使心律失常，导致AECOPD期间心律失常，进而引发心力衰竭失代偿。AECOPD期间胸内压的变化会影响静脉回流、心功能和导致心力衰竭的肺动脉压。

        AECOPD与心血管事件风险管理

        预防AECOPD可降低心血管事件风险

        急性加重发生率较低的慢阻肺患者，心血管疾病发生风险相对降低。在一项回顾性队列研究中，分析了荷兰179个医疗机构(2012-2013年)的电子病历(n=14,603)，结果表明，当患者急性加重发生率相对较低时，其心血管疾病(如心力衰竭)发生风险降低72%[5]。

        基于荷兰179个医疗机构2012-2013年电子病历的一项回顾性队列研(n=14,603)，调查了基层医院慢阻肺患者慢性合并疾病与急性加重之间的关系。OR值根据年龄和性别进行校正。

        此外，ETHOS研究报告结果显示[6]，三联相比LABA/LAMA急性加重发生率下降24%。各组间死亡相关的安全性结果显示，ICS/LABA/LAMA、LABA/LAMA治疗组患者心血管疾病死亡率分别为0.5%、1.4%[7]。由此可见，预防急性加重对患者的管理至关重要。

        慢阻肺急性加重预防药物在合并心血管疾病患者中的应用

        缺血性心脏病

        慢阻肺患者无论是否伴有缺血性心脏病均应按常规指南推荐进行治疗。在急性冠脉事件后，接受ICS治疗的慢阻肺患者的预后优于未接受ICS治疗的患者[8]。慢阻肺吸入疗法(包括ICS、LABA、LAMA在内吸入药物)对合并缺血性心脏病的患者安全有效。

        心力衰竭

        慢阻肺患者无论是否伴有心衰均应按常规指南推荐进行治疗。长效支气管扩张剂和ICS对心衰患者耐受性良好。使用ICS和长效支气管扩张药物(如噻托溴铵、格隆溴铵、阿地溴铵和乌美溴铵)与心力衰竭风险增加无关。使用长效支气管扩张剂联合治疗(包括LABA/LAMA联合)的心血管安全性与其单组分药物的安全性相似，且通常是安全的。建议开始使用支气管扩张剂的心力衰竭患者在使用支气管扩张剂后的2-3周内密切随访心力衰竭恶化的症状和体征[8]。

        心房颤动

        对于慢阻肺合并心房颤动的患者，使用吸入支扩剂和ICS时需按标准剂量。尽管有证据表明LAMA潜在增加心血管不良事件的风险可能，但LABA、LAMA和ICS药物用于治疗合并心房颤动的慢阻肺患者安全性尚可接受[8]。

        慢阻肺(急性加重)合并心血管疾病患者的非药物治疗

        鉴于共同的风险因素和可疑的共同病理生理机制，非药物管理和干预的整体方法也不可忽视。戒烟是慢阻肺和缺血性心脏病非药物治疗的关键。饮食调整可以在改善心血管和肺部健康方面发挥作用。康复计划包括有监督的运动训练、教育和支持，对改善慢阻肺患者的预后非常重要。同时这些项目对缺血性心脏病和心力衰竭患者也很重要[8]。

        总结

        在发病机制方面，慢阻肺和心血管疾病具有共同的风险因素和共同的病理生理机制，二者都存在全身炎症。AECOPD期间由于炎症等原因，可能导致心血管疾病失代偿、发病率和死亡率增加。在疾病管理方面，慢阻肺和心血管疾病患者由于担心合并症疾病特异性治疗的安全性而面临治疗不足的风险;然而，研究表明预防AECOPD也同时能降低后续心血管事件风险，大多数吸入药物疗法的安全性良好。ICS和长效支气管扩张剂治疗慢阻肺合并心血管疾病患者是安全的[8]。

        参考文献：

        [1] Cardiac Considerations in Chronic Lung Disease by Surya P. Bhatt (z-lib.org).

        [2] Halpin, D.M., et al., Risk of nonlower respiratory serious adverse events following COPD exacerbations in the 4-year UPLIFT(R) trial. Lung, 2011. 189(4): p. 261-8.

        [3] Goto, T, et al. Incidence of Acute Cardiovascular Event After Acute Exacerbation of COPD. J Gen Intern Med, 2018. 33(9): p. 1461-1468.

        [4] Kunisaki, K.M, et al. Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Events. A Post Hoc Cohort Analysis from the SUMMIT Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med, 2018. 198(1): p. 51-57.

        [5] Westerik JA, et al. Respir Res. 2017;18:31.

        [6] Rabe KF, et al. N Engl J Med. 2020;383(1):35-48.

        [7] Martinez FJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Mar 1;203(5):553-564.

        [8] Recio Iglesias J, Díez-Manglano J, López García F, Díaz Peromingo JA, Almagro P, Varela Aguilar JM. Management of the COPD Patient with Comorbidities: An Experts Recommendation Document. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020 May 7;15:1015-1037.

        审批编号: CN-95763 过期日期 2023-03-15