嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞(EOS)增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性系统性血管炎1,2。

        1951年，美国病理学家Jacob Churg和Lotte Strauss基于13例患者的尸检结果在全球首先报道了这种疾病，这些患者均存在严重哮喘、发热和外周血嗜酸性粒细胞增多，因此他们将其命名为过敏性肉芽肿病合并血管炎3。1994年，Chapel Hill共识会议进一步明确了EGPA的定义，即“累及呼吸道的嗜酸性粒细胞富集和肉芽肿性炎症，中小血管的坏死性血管炎，伴随哮喘和嗜酸性粒细胞增多”4。

        Churg-Strauss综合征的发现者3

        与其他血管炎不同，EGPA最早且最易累及呼吸道和肺脏，绝大多数首发表现为喘息样发作和鼻-鼻窦炎症状，因此大多首诊于呼吸内科，常被误诊为难治性支气管哮喘1,2。

        EGPA是一种罕见病

        2021年发表的一项针对EGPA的发病率、患病率和疾病负担的真实世界观察性研究进行的系统综述和荟萃分析5，结果显示：

        根据35项报告发病率和患病率的合格研究的荟萃分析数据，EGPA的发病率和患病率较低，分别为全球范围内1.22例/百万人-年和15.27例/百万人。

        在这些研究中，EGPA患者的医疗资源使用率很高，住院和急诊的患者分别占17%~42%和25%~42%。

        目前，我国尚缺乏EGPA大样本的临床数据和资料，不同学科对EGPA的描述与诊治存在差异1,2。

        EGPA可累及全身多个系统和器官

        EGPA发病高峰年龄为30~40岁，男女均可发病。EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器，其中绝大多数患者存在哮喘和(或)变应性鼻炎。目前认为，EGPA的发病机制为嗜酸粒细胞(EOS)浸润和ANCA介导的血管壁损伤。嗜酸粒细胞浸润介导的EGPA以肺部受累为主，心脏受累(如心包炎和心肌病)、胸腔积液和发热的发生率更高1,2。ANCA介导的EGPA以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变的发生率较高1,2。

        EGPA可使全身多个脏器受累1

        EGPA全身症状主要表现为全身不适、发热、乏力、食欲缺乏、体重减轻等，可持续数月至数年不等，无特异性6

        EGPA病程的三个阶段

        EGPA自然病程可分为前驱期、组织嗜酸粒细胞浸润期和血管炎期，但不是所有EPGA患者都会经历3个期，且分期没有明显的界限，可同时出现喘息、嗜酸粒细胞浸润和血管炎的表现1,2。

        EGPA前驱期除出现一般症状如发热、全身不适外，常出现多种呼吸道疾病症状，约96%～100%的患者可出现喘息、咳嗽、呼吸困难等，与单纯哮喘难以鉴别。大部分患者有多组鼻窦受累，少部分患者可累及眼眶，极少数患者可出现鼻腔或鼻窦肉芽肿、出血及鼻腔结痂等肉芽肿性血管炎改变，还可出现分泌性中耳炎及神经性耳聋等1。

        哮喘几乎是所有EGPA患者(95%~100%)均出现的特征性表现, 通常在血管炎表现前出现, 前驱期往往较长7,8。哮喘发作可提前3~11年预测血管炎的诊断，但也有患者在近30年的哮喘史后才发生EGPA 8。

        在前驱期，大多数患者按哮喘来诊治，并接受ICS治疗，最后会联用吸入性支气管扩张剂和/或鼻腔局部药物。在EGPA确诊前一年，患者经常使用高剂量ICS和/或口服OCS来控制呼吸道症状，严重哮喘的患者肺部和支气管异常(肺部出现毛玻璃病变、实变和支气管壁增厚)，气流受限的发生率较高8。

        由于哮喘伴鼻窦炎的病例在临床中非常多见, 且又常发生在系统性血管炎出现前的较长时间，难治性哮喘长期OCS的使用常常会掩盖其外周血嗜酸粒细胞升高的特点6。全身症状包括发热、乏力、纳差、消瘦等可以在很多系统性疾病中出现，对EGPA诊断本身没有特异性。因此，在疾病的早期较难作出EGPA的诊断，临床实践时需提高警惕7。

        2022《嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识》6推荐：难治性哮喘伴鼻窦炎、外周血嗜酸粒细胞>10%或绝对值>1.5×109/L的EPD患者，要警惕EGPA可能，应注意评估肺外器官是否受累(1C)。长期全身激素的应用可以掩盖EGPA的表现，在停用全身激素后评估血嗜酸粒细胞、肺部渗出病变和肺外病变，有助于鉴别难治性哮喘与EGPA(1C)。

        组织嗜酸粒细胞浸润期常表现为外周血嗜酸粒细胞增多及器官浸润(包括肺、心肌、胃肠道等)，60%～70%的患者出现肺部受累。组织嗜酸粒细胞浸润期可持续数月或数年，有些患者亦可出现在血管炎期1。

        血管炎期常表现为严重的喘息、呼吸困难及系统性(坏死性)血管炎引起的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损害、心功能不全、肾功能不全及神经系统损伤等1。

        在血管炎诊断时，超过90%的患者有劳力性呼吸困难，65%的患者有咳嗽，25%的患者有多痰。大约1/2的患者有重度的哮喘，这与ANCA是否阳性或其他血管炎特征无关8。

        总结

        EGPA发病率低、疾病负担重，ANCA阳性率低，多以哮喘及过敏性鼻炎等常见呼吸系统表现起病，无血管炎系统性表现的哮喘前驱期长，临床上难以辨识，易被误诊为重度或难治性哮喘。当反复发作的过敏性鼻炎或鼻窦炎伴有哮喘时，应注意探查有无系统性血管炎的征象。肺脏是EGPA最常受累的脏器之一，病变特征与血管炎的不同阶段密切相关。随着病情的进展，全身多系统均可受累并造成不可逆的器官损害。伴有肺外器官损害的“难治性哮喘”患者需警惕EGPA的可能。大部分EGPA患者在出现多器官损害后才得以确诊，给治疗带来困难，并影响预后。提高对EGPA的认识，特别是如何在难治性哮喘人群中早期发现EGPA患者，是EGPA早期诊断、规范治疗、提高疗效、降低疾病致残率和病死率的关键1。除了常用的糖皮质激素和免疫抑制剂外，2021年中国国家药品监督管理局(NMPA)批准美泊利珠单抗在中国用于治疗成人嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)，有望使中国患者能够更好地控制EGPA这种难治性自身免疫性疾病，进而提高患者的生活质量。

        参考文献：

        嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识编写组. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(7):514-521.

        林燕凤,张英秀,付朝丽,等. 2018年嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范专家共识解读[J]. 中国实用内科杂志,2019,39(5):437-439.

        Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa[J]. Am J Pathol. 1951;27(2):277-301.

        Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference[J]. Arthritis Rheum. 1994;37(2):187-192.

        Jakes RW, Kwon N, Nordstrom B, et al. Burden of illness associated with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: a systematic literature review and meta-analysis[J]. Clin Rheumatol. 2021;40(12):4829-4836.

        广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心,国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识[J]. 中华医学杂志,2022,102(1):21-35.

        侯小萌,肖楚吟,李菁,等. 肺部受累嗜酸性肉芽肿性多血管炎的临床特点[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志,2017,11(3):253-258.

        Berti A, Boukhlal S, Groh M, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: the multifaceted spectrum of clinical manifestations at different stages of the disease[J]. Expert Rev Clin Immunol. 2020;16(1):51-61.

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