全球哮喘防治创议(GINA)于5月3日在线发布了最新版的哮喘管理和预防策略——“GINA 2022”。下面让我们来看一下2022年GINA的具体更新要点：

        1.GINA的方法学：

        扩展和澄清了GINA年度报告更新的方法学，包括：基于GRADE证据分级的相关审查，以及发布前经过广泛的外部审查(p.10)。

        2.更新哮喘和 COVID-19 的指导意见(p. 17)：

        进一步的证据表明，控制良好的轻中度哮喘患者患重症 COVID-19 的风险并未增加，但对于需要口服糖皮质激素 (OCS) 的哮喘患者以及需要住院的重症哮喘患者而言，罹患重症的风险会更高。已更新气溶胶生成的过程建议。测量肺功能时，虽可通过使用过滤器降低COVID-19传播风险，但鉴于多数患者测量后会出现咳嗽，检测过程中仍需采取预防(感染)措施。本次GINA还更新了 COVID-19 疫苗(包括加强针)和流感疫苗的接种建议。

        3.哮喘的诊断：

        更新诊断流程图(BOX 1-1, p.22)和文字释义，强调该诊断流程的方法是取决于患者是否已经接受维持治疗，并阐明了测试时的注意事项。

        4.中低收入国家(LMICs)哮喘的诊断和管理：

        哮喘发病率和死亡率的疾病负担大多发生在中低收入国家，而其中多数负担是可以避免的。GINA 2022增加了LMICs哮喘诊断 (p.30) 和管理 (p.97) 的信息，其中鉴别诊断一般包括当地的呼吸道疾病和感染性疾病，例如结核病和 HIV/AIDS。还提供了有关LMICs哮喘治疗方案的建议。对于世界卫生大会关于公平获得可负担的哮喘治疗所采取的行动，GINA表示强烈支持。

        5.症状控制评估：

        提供了不把每周按需使用 ICS-福莫特罗>2次或≤2次作为症状控制评估依据的原理释义(p.34)。GINA 正寻找相关数据来澄清这个问题。同时，治疗决策仍应考虑按需使用 ICS-福莫特罗的频率。该缓解药已经能为患者提供额外的控制治疗，高频率使用还可显著降低重度急性发作风险。

        6.轻度哮喘的定义：

        在讨论后，重写了关于当前哮喘严重程度的章节(p.40)。目前对哮喘严重程度的定义是基于“难治性”(difficult to treat)“的概念。重症哮喘的定义已被广泛接受并用于临床实践，但轻度哮喘定义的实用性和相关性则并不明确。患者和临床医生通常把“轻度哮喘”理解为没有风险且不需要控制治疗，但高达30%的哮喘死亡发生在不常表现出哮喘症状的患者中。GINA 提议举行专家讨论，就未来是否定义以及如何定义和使用“轻度哮喘”达成一致。同时，GINA 建议在临床实践中应尽可能避免使用 “轻度哮喘”术语，如果使用，则应提醒患者警惕重度哮喘急性发作风险以及使用含ICS药物治疗的必要性。

        7.成人和青少年的 GINA 治疗图(BOX 3-5A)：

        强调了在该图显示两个治疗路径(p.61)的理由：路径1，在治疗阶梯中，与使用 SABA 作为缓解药相比，按需使用 ICS-福莫特罗是更优选择，证据表明使用后者的急性发作风险更低，哮喘症状控制效果相似或更优 (p.54)。该图将抗胸腺基质淋巴细胞生成素 (anti-TSLP) 作为重症哮喘新的生物疗法纳入阶梯5，更多详细信息可参考重症哮喘指南。关于阶梯5的治疗选择：“其他维持药物选择”指具有特定适应症或者安全性和/或有效性证据少于路径1或路径2的药物。

        8.阶梯 1-2：按需低剂量使用ICS-福莫特罗：

        增加了循证证据，如系统评价显示与每日ICS联合按需使用SABA相比，按需使用ICS-福莫特罗显著减少急诊就诊或住院风险;对于之前单独使用SABA的成人和青少年患者，与每日使用ICS相比，按需使用ICS-福莫特罗显著减少重度哮喘急性发作风险;青少年与成人有相似的发现和额外的安全数据(p.64，p.66)。

        9. 6-11 岁儿童的治疗图(BOX 3-5B)：

        该图(p.62)更新并澄清了“其他维持药物选择”，并在阶梯5，基于随机对照试验证据添加了使用抗 IL-4R(dupilumab)的年龄组。指出使用口服激素维持治疗仅作为最后的治疗手段。

        10.Chromone pMDI已在全球范围内停产：

        与低剂量吸入性糖皮质激素相比，色甘类药物疗效不佳，而且对于操作有较高要求，近年来该类药物在哮喘管理中几乎无一席之地，(p. 69)。

        11.LAMA单药不应用于哮喘治疗(即不使用 ICS的条件下)：

        LABA单药治疗哮喘并不安全，不使用任何ICS而接受LAMA治疗的患者，其哮喘重度急性发作风险增加(p.66)。

        12.关于成人和青少年患者使用ICS-LABA时添加 LAMA(阶梯5)：

        关于ICS-LABA中添加LAMA的荟萃分析证实，添加使用LAMA，患者肺功能适度增加，重度急性发作风险适度减少，但没有临床的重要获益(如症状或生活质量改善)。证据并不支持持续性呼吸困难患者添加使用LAMA。而对于使用ICS-LABA病情仍然加重的患者，在考虑添加LAMA之前应至少接受过中等剂量的ICS-LABA治疗(p.72)。

        13.成人和青少年难治性和重症哮喘的GINA指南和决策树：

        对成人和青少年难治性和重症哮喘的评估和管理，修订了GINA袖珍指南，并增加了全文篇幅。更新了GINA报告中的BOX 3-16 A-D(从p.107开始)决策树，将anti-TSLP作为该年龄组的一类新生物疗法。对于重复测试没有2型炎症证据的患者，增加了额外的治疗选择(如下)：

        血嗜酸性粒细胞升高患者的检查：

        对于难治性哮喘和血嗜酸性粒细胞≥300/μl的患者，在考虑生物疗法前，应检查非哮喘原因，如检测类圆线虫。类圆线虫通常是无症状感染(p.114)。对于嗜酸性粒细胞增多症患者(例如血嗜酸性粒细胞≥1500/μl)，应考虑嗜酸性肉芽肿伴多血管炎(EGPA)等原因，由于II期研究排除了EGPA等患者，这些患者最好避免使用抗lL4R(p.114)。

        成人和青少年附加抗胸腺基质淋巴细胞生成素(anti-TSLP)：

        Tezepelumab 是一种附加生物疗法，适用于年龄≥12岁的重症哮喘患者，对于高血嗜酸性粒细胞或高 FeNO的重症哮喘患者，Tezepelumab在减少重度哮喘发作方面的临床获益最大(p.119 和决策树 p.109)。一项抗 TSLP 试验已被添加到12岁以上患者的选择中，这些患者在重复测试中没有2型炎症证据，但在使用口服激素维持治疗的患者中没有足够的证据(BOX 3-16B，p.108)。

        成人和青少年附加抗 IL-4R：

        对于≥12岁，重复测试中没有2型炎症证据且需要口服激素维持治疗的患者，已将抗 IL4-R 试验添加到考虑的选择中(BOX 3- 16B，p.108)。

        妊娠期加用抗-lgE：

        妊娠期重症哮喘治疗证据稀缺，需要权衡妊娠期生物疗法的风险与哮喘未控制对母婴的风险。一项登记研究发现妊娠期使用奥马珠单抗未增加先天性畸形风险 (p.117)。

        用于≥6岁儿童的附加抗 IL-4R：

        通过皮下注射dupilumab的附加疗法已被批准用于患有严重嗜酸性粒细胞/2型哮喘的 ≥6岁儿童(BOX 3-5B，p.62 和阶梯5，p.72)。

        附加抗lgE、抗lL5/5R、抗lL4R：

        已纳入嗜酸性粒细胞/2型重症哮喘患者的系统评价和荟萃分析结果。

        将OCS维持治疗作为最后手段：

        由于OCS严重长期不良反应风险，只有当其他治疗方案已优化且没有替代方案时，OCS维持治疗才能作为任何年龄组的最后手段。

        14.书面哮喘行动计划：

        “书面”一词已明确包括印刷、电子或图片计划。为患者提供书面说明而非仅口头说明，阐述如何在哮喘急性发作时更换缓解药物和控制药物，以及何时寻求医疗建议(p.126)。

        15.学龄前儿童喘息发作的管理：

        对于≤5岁伴有间歇性病毒性喘息、没有或很少出现间歇性呼吸道症状的儿童，为了与现有文本保持一致，治疗图中增加了间歇性短程ICS的用药考虑(BOX 6-5，p.165)。由于间歇性短程ICS的副作用风险，只有当医生确信该治疗方案会被适当地使用时，才可考虑。

        16.医疗机构中的哮喘急性发作的管理：

        目前，沙丁胺醇是哮喘急性发作管理中常用的支气管舒张剂。几项福莫特罗的急诊科研究和一项布地奈德-福莫特罗的急诊科研究表明，二者与沙丁胺醇有相似的安全性和有效性 (p.133)，但仍需更多关于 ICS-福莫特罗在初级保健和急诊科领域的研究。

        17.其他变化包括：

        使用电子烟会增加呼吸道症状和哮喘发作的风险(p.81)

        空气过滤器可以减少细颗粒物暴露，但对哮喘的影响结果并不一致(p.85)

        更新证据：关于空气污染与哮喘紧急医疗保健资源利用之间关联(p.85)

        电子吸入器监测可识别难治性哮喘患者的用药依从性不佳(p.89)

        在使用中高剂量含ICS治疗症状未得到控制的患者中，高血嗜酸性粒细胞和FeNO水平高的患者，重度急性发作风险更高 (p.114)

        提醒因哮喘发作而入院的患者应继续接受ICS或含ICS的药物治疗(p.136)。

        18.未来 GINA 报告的主题：

        由于COVID-19大流行，对这些主题的审查在 2021 年被推迟。

        欧洲呼吸学会成人/青少年和儿童哮喘诊断指南中包含的证据将在2022年获得最终完整出版物时进行审查。

        关于轻度哮喘定义的建议以及对轻度哮喘的文献引用，在与利益相关者讨论后更新(p.40)。

        GINA正在寻找将ICS-福莫特罗作为缓解药的患者症状控制评估证据。

        正在审查关于哮喘患者的皮下免疫疗法 (SCIT) 和舌下免疫疗法 (SLIT) 的证据。

        正在审查第6章：5岁及以下儿童哮喘的诊断、评估和管理内容。

        正在编纂6-11岁儿童重症哮喘管理袖珍指南。

        在哮喘管理中数码工具和通讯设备的使用。

        随着相关新信息的出现，GINA网站将及时更新有关COVID-19的建议。

        参考资料：https://ginasthma.org

        致谢赵丹丹、李红林为本次翻译提供的大力协助