概 述

        急性肺栓塞( APE) 是以 各种栓子堵塞肺动脉从而引起呼吸功能和肺循环功能 障碍的临床和病理生理综合征，具有病情凶险及病死 率高的特点，是继冠心病和脑卒中之后第三大最常 见的心血管死亡原因。

        常见病因

        1、静脉血栓形成

        血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素，静脉血栓形成早期，血栓松脆，加之纤溶系统的作用，在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。

        2、心脏病

        是我国肺栓塞最常见的原因，几乎遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，以右心腔血栓最多见，少数源于静脉系统。

        3、肿瘤

        是我国肺栓塞的第二位原因，以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，促进血栓形成。

        4、妊娠和分娩

        妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低等加重静脉血栓形成。羊水栓塞是分娩期的严重并发症。

        5、其他

        少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞;意外事故和减压病造成空气栓塞;寄生虫和异物栓塞等。遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加也会导致肺栓塞的发生。

        危险及诱发因素

        危险因素

        1、原发性危险因素

        遗传变异引起，包括因子V突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。

        2、继发性危险因素

        易诱发深静脉血栓形成(DVT)和PTE的因素，如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等，心导管、有创性检查及治疗技术的广泛开展，也明显增加了深静脉血栓形成-肺栓塞的发生。年龄是肺栓塞的独立危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。

        诱发因素

        骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。

        病理改变

        1、临床上评估肺栓塞病理生理改变的严重程度，主要根据肺栓塞的面积，而不是栓子的大小。

        2、肺栓塞的病理生理变化主要包括血流动力学改变和呼吸功能改变。

        3、如发生急性大面积栓塞时，在血流动力学方面，栓塞使肺动脉压力急剧升高、肺血流量减少，同时神经-体液反射及局部释放的血管活性物质使肺动脉发生痉挛，可加重阻塞程度。

        3、右心室的继发性扩张导致室间隔左移，加上周围血管扩张，可严重影响左心室充盈，舒张末容量减小，心排血量和动脉压明显下降，影响重要脏器血液供应，可发生心源性休克导致患者迅速死亡。

        4、在呼吸功能方面，栓塞部位的肺组织丧失气体交换功能，无效腔增加，通气血流比例失调。

        5、其他部位的肺血管扩张，侧枝血管开放，加之心排血量降低和支气管痉挛等因素，可以导致严重低氧血症。

        典型临床表现

        1、呼吸困难：不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显。

        2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。

        3、晕厥：是大面积肺栓塞时心输出量降低导致的脑缺血，提示预后不良，部分患者可猝死。

        4、濒死感：烦躁不安、惊恐甚至濒死感，多提示肺梗死面积较大，与严重呼吸困难或胸痛有关。

        5、咯血：多于肺梗死后24小时内发生，常为少量咯血，大咯血少见，多提示肺梗死发生。

        6、咳嗽、心悸：某些患者可出现咳嗽、心悸等症状。

        按照病程长短分类

        1. 急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在 14d 以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者;

        2. 亚急性肺栓塞：发病时间 15d 至 3 个月;

        3. 慢性肺栓塞：是指发病时间超过 3 个月，肺动脉血栓已机化者。

        严重程度分层

        检 查

        体格检查

        体格检查可见呼吸频率增加、心率加快、血压下降、发绀、颈静脉充盈或异常搏动、单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。

        实验室检查

        1、动脉血气分析

        大多数患者PaO2<80mmHg，PCO2下降。

        2、血浆D-二聚体

        急性肺栓塞时D-二聚体升高，D-二聚体含量低于500ug/L时可基本排除肺栓塞诊断。

        影像学检查

        1、超声心动图

        (1)直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓。

        (2)间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。

        2、CT肺动脉造影

        (1)直接征象：“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。

        (2)间接征象：肺叶楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。

        3、磁共振肺动脉造影(MRPA)

        主要征象为肺动脉腔内充盈缺损和分支截断，对于肺段以上的大分支还可显示管腔狭窄的程度。

        4、放射性核素肺通气灌注扫描

        典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。

        5、肺动脉造影

        是诊断肺栓塞的“金标准”。

        (1)直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断。

        (2)间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。

        6、心电图：

        可表现为胸前导联V1～V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞，多出现于严重肺栓塞患者，还可表现为窦性心动过速、房性心律失常。

        治疗措施

        一般治疗

        1)严密监护，监测患者的呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。

        2)卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落。

        药物治疗

        1、抗凝

        可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。

        (1)禁忌证：如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。

        (2)常用药物：普通肝素，低分子量肝素(如那曲肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠)，磺达肝癸钠，华法林，新型的直接口服抗凝药物(如利伐沙班、阿哌沙班)，其他抗凝药物(如阿加曲班、比伐卢定等)。

        (3)注意事项：肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症;若出现血小板迅速或持续降低达50%以上，和(或)出现动、静脉血栓的征象，应停用肝素。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天。抗凝治疗的主要并发症是出血，临床应用中需要注意监测。

        2、溶栓

        肺栓塞患者先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。溶栓治疗可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件(包括颅内出血)发生。

        (1)适应证：主要适用于高危肺栓塞病例(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等);对于部分中危肺栓塞，若无禁忌证可考虑溶栓;对于血压和右心室运动功能均正常的低危患者，不宜溶栓。

        (2)禁忌证：溶栓治疗的绝对禁忌证包括活动性内出血和近期自发性颅内出血;相对禁忌证包括2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤，1个月内的神经外科或眼科手术，难以控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)，3个月内的缺血性脑卒中，创伤性心肺复苏，血小板计数<100×10?/L，抗凝过程中，心包炎或心包积液，妊娠，细菌性心内膜炎，严重肝、肾功能不全， 出血性视网膜病变，高龄(年龄>75岁)等。对于致命性大面积肺栓塞，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

        (3)常用药物：尿激酶、重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。

        (4)注意事项：溶栓治疗的主要并发症是出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%~2%，发生者近半数死亡。应注意监测临床表现。

        手术治疗

        1、急性肺栓塞取栓术

        (1)适应人群：对于急性大块肺动脉栓塞导致血流动力学严重不稳定甚至休克状态，或有溶栓治疗禁忌证的患者可考虑急性肺栓塞取栓术。

        (2)手术方式：手术正中开胸，切开肺动脉干探查，或根据术前影像学检查血栓定位，切开相应的肺动脉，用镊子或吸引器取出栓子。

        (3)手术风险：急性肺栓塞取栓术的围术期死亡率较高，一般在50%左右，手术死亡的原因包括脑死亡、心力衰竭、再次肺栓塞等。手术的预后与术前患者的循环状态有关。手术存活的患者，多数可恢复正常的活动能力。术后，应维持口服抗凝药治疗3个月，以防其复发。

        2、外科血栓清除术

        (1)适应人群：有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行外科血栓清除术。

        (2)手术方式：多学科干预并实施个体化血栓清除术。

        (3)手术风险：可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。

        3、经皮导管介入术

        (1)适应人群：对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，可行经皮导管介入治疗。

        (2)手术方式：猪尾导管或球囊导管行血栓碎裂，液压导管装置行血栓流变溶解，抽吸导管行血栓抽吸及旋切。

        (3)手术风险：介入治疗的成功率为87%，相关并发症发生率约为2%，包括右心功能恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血等。

        流程图

        1、多学科协作流程图

        2、救治流程图

        PE：肺栓塞，SDU：过渡监护病房，ECMO：体外膜肺氧合，TTE：经胸超声心动图，CTPA：CT肺动脉造影，cTn：心肌肌钙蛋白，BNP：B型利钠肽，NT-proBNP：N末端B型利钠肽原;a包括心脏骤停、梗阻性休克[收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或保证充分充盈状态下仍需使用升压药才能将收缩压维持在≥90 mmHg，同时合并终末器官低灌注]或持续性低血压(收缩压<90 mmHg或收缩压降幅≥40 mmHg，持续时间>15 min，并除外新发心律失常、低血容量或败血症等原因);b基于PESI分级或sPESI评分、TTE或CTPA(评估右心室功能)、cTn和/或BNP/NT-proBNP检测结果，参照2019年欧洲心脏病学会(ESC)肺栓塞指南进行危险分层

        急性肺栓塞处理流程图

        与其他胸痛的鉴别诊断

        1.急性冠脉综合征(ACS)：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，占急性胸痛的15~20%。

        (1)具备临床症状(持续性胸痛大于30分钟)、心电图(具备ST-T动态变化)、心肌坏死标记物测定，“1+1”模式即可诊断急性心肌梗死(AMI)。

        (2)要求10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先结合病史、体检、18导联心电图和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS。对于怀疑ACS，但ECG和心脏标记物正常的患者，15分钟后复查心电图。6~9h、12~24h复查心脏标记物。

        2.主动脉夹层：主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。最常发生于50~70岁，男女比约3：1。

        (1)40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。

        (2)诊断要点：

        突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛。

        类似“动脉栓塞”表现。

        有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包。

        心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音。

        主动脉CT扫描可确诊。

        3.张力性气胸

        突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症。

        喘憋症状尤为明显，80%的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。

        如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似AMI，排气后心电图恢复正常。

        体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。

        胸部X线可确诊。

        4、自发性食管破裂

        诊断线索：胃镜检查/剧烈呕吐+突发下端胸骨后剧痛+纵隔/皮下气肿。

        自发性食管破裂指的是腔内压力骤增/医源性损伤，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂，疾病误诊率高达74.3%-100%，死亡率约50%。

        81%-90%的自发性食管破裂患者可见胸片异常，但食管穿孔后6小时内，10%-33%的患者胸片检查正常。可使用水溶性造影剂进行上消化道造影，因钡剂外渗可导致纵隔炎和纤维化，因此不建议使用钡剂造影。与上消化道造影相比，增强CT的敏感度更高。此外，虽然食管镜的敏感度接近100%，但检查过程中注入气体可能导致撕裂口增大而进一步加重食管穿孔，应谨慎使用。

        防范措施

        形成血凝块有时是因为静坐的时间过久。例如，长时间乘坐飞机的人形成血凝块的风险增加。长途飞行期间，可以采取一些措施来预防血凝块形成：

        每1-2小时站起并四处走动

        不要在临行前吸烟

        穿宽松舒适的衣物

        坐着时变换姿势，并经常活动双腿和双足

        穿及膝的加压袜

        避免饮酒和使用让您困倦的药物，以免影响四处活动的能力