市民张先生有一个苦恼的问题，两年多前他就开始咳嗽，以为是感冒并没有在意。随着咳嗽变得越来越严重甚至影响到了他的生活，才前往医院就诊，但做了很多检查也一直没有找到咳嗽的原因，因此也始终没有找到合适的治疗方式。

        咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，也是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。根据病程，咳嗽可分为急性咳嗽(< 3周)、亚急性咳嗽(3～8周)和慢性咳嗽(> 8周)。不同病因引发的咳嗽，处理方式存在差异，也给临床诊疗带来一定困难。

        一、急性咳嗽

        常见病因：普通感冒和急性气管-支气管炎;

        其他病因：哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病加重，环境因素或职业暴露也可导致急性咳嗽。

        同时，需鉴别是否伴有急危重症疾病，如新型冠状病毒肺炎、急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。

        (1)首先排除咳嗽是否由急危重症疾病引起。通过体格检查以及实验室检查迅速做出鉴别，以免延误病情，甚至危及生命。

        (2)普通感冒和急性气管-支气管炎：以对症治疗为主。

        二、亚急性咳嗽

        常见病因：感染后咳嗽(PIC);

        其他病因：咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、上气道咳嗽综合征(UACS)等。

        感染后咳嗽

        PIC患者近期有明确的呼吸道感染病史，其咳嗽症状可持续3～8周，该病常为自限性，多能自行缓解。病毒性PIC不必使用抗菌药物治疗，部分咳嗽症状明显者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有一定效果。而部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。

        三、慢性咳嗽

        常见病因：CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽(GERC)和变应性咳嗽(AC)，上述病因占慢性咳嗽病因的70%～95%。

        其他病因：慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。

        (1)咳嗽变异性哮喘(CVA)

        CVA属于哮喘的一种特殊类型，主要症状是慢性咳嗽，同时伴有气道的高反应性，约占慢性咳嗽病因的30%。

        诊断：慢性刺激性咳嗽，常在夜间发作;支气管激发试验阳性，或PEF平均昼夜变异率>10%，或支气管舒张试验阳性;使用支气管舒张剂有效。

        治疗：吸入ICS联合支气管舒张剂;如果患者症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，可短期口服糖皮质激素治疗(10～20mg/d，3～5d)或使用超微颗粒的吸入制剂;白三烯受体拮抗剂能够减轻患者的咳嗽症状。

        (2)上气道咳嗽综合征(UACS)

        UACS涉及多种基础疾病，如鼻炎、鼻窦炎等，患者的症状和体征差异较大。

        诊断：需全面结合病史、体征和实验室检查，排除下呼吸道疾病、GERC等，治疗基础疾病后咳嗽症状得以缓解才能做出诊断。

        治疗：非过敏性鼻炎及普通感冒患者首选抗组胺药和减充血剂;过敏性鼻炎患者首选抗组胺药和鼻吸入糖皮质激素;慢性鼻窦炎则给予口服抗生素和鼻吸入糖皮质激素。

        (3)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)

        EB是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13%～22%。EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高。

        诊断：慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰;肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF变异率正常;痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%(必要诊断依据);排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病，如哮喘;口服或吸入糖皮质激素有效。

        治疗：EB对糖皮质激素反应良好，建议首选ICS治疗，持续8周以上。

        (4)胃食管反流性咳嗽(GERC)

        GERC多发生在白天，进油腻、甜食易引发或加重咳嗽症状。

        诊断：食管反流监测是诊断GERC的最重要且最有效方法，但监测正常不能排除GERC。24h食管pH值监测实验DeMeester积分和咽喉反流积分有一定的诊断价值。

        治疗：调整生活方式，使用抑酸药和促胃动力药。

        (5)变应性咳嗽(AC)

        变应性咳嗽又称过敏性咳嗽，症状为阵发性刺激性干咳，常见诱因有冷空气、粉尘、花粉、油烟等。

        诊断：慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，且诱导痰试验嗜酸粒细胞比例不高，应考虑AC的可能。

        治疗：吸入ICS和/或口服抗组胺药物，治疗4周以上。

        咳嗽的基础病因复杂，且涉及面广，给临床医生的诊治带来一定困难，容易出现误诊、误治、抗生素滥用等情况。因此，掌握咳嗽背后的急危重症和常见病因，对于提高疗效和改善患者预后至关重要。

        参考文献：

        [1]陈凯, 梁翠菲. 咳嗽的全科诊断策略[J]. 中国全科医学, 2021, 24(13):5.

        [2]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会,等. 咳嗽基层诊疗指南(2018年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(3):13.

        [3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(01):13-46.