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如何看待慢阻肺个体化治疗

作者：小南来源：南山呼吸日期：2022-02-22

导读

慢阻肺稳定期的治疗目标为减轻症状和降低急性加重风险，但引起慢阻肺的危险因素具有多样性的特点，主要可分为个体因素和环境因素，慢阻肺存在明显的异质性，不同患者可能具有不同表型[1]，因此慢阻肺患者的个体化治疗刻不容缓。

关键字：慢阻肺个体化治疗

引言

正文

慢阻肺发病机制及影响因素复杂，个体化治疗是未来慢阻肺的治疗方向

目前个体化治疗比较成熟的是依照GOLD2022 中风险等级及症状来评估用药，GOLD将患者分为A、B、C、D四类，针对各组给出了初始治疗的药物推荐(图1)[2]，突破了单独按照肺功能指导临床治疗的现状，是慢阻肺个体化治疗的雏形。随着对慢阻肺的深入研究，个体化治疗的概念逐渐成为治疗慢阻肺的趋势[3]。

图1 GOLD分组及初始治疗药物

临床上发现慢阻肺具有显著的异质性，患者的临床表现、肺功能改变、影像学表现、疾病的演进及对治疗的反应等存在明显的差异。从临床表型的角度来探究慢阻肺的异质性，对不同慢阻肺表型制定针对性的治疗方案，可以充分改善患者预后，提高其生活质量[4]，但关于COPD的分型意见尚未统一。

ECLIPSE队列研究

ECLIPSE队列研究[5]随访3年，纳入2164名患者，对患者肺功能、胸部CT扫描、血和痰生物学标志物、症状和合并症进行评估，最终得出慢阻肺的五类表型，分别为：适度稳定型、功能性肺气肿型、炎性工病型、肺气肿急性加重型和混合型。

西班牙慢阻肺指南

西班牙慢阻肺指南(GesEPOC)[6]首次建立了基于临床表型的药物治疗方案，并基于肺功能、呼吸困难等级、急性加重史提出了危险分层(低危和高危)，并在2021版中确定了高危患者的临床表型：非急性加重型，急性加EOS<300型和急性加EOS>300型。对于前两种表型，推荐使用LABA/LAMA起始治疗，只有急性加EOS>300型初始推荐LABA/ICS作为起始治疗。

基于临床特征分级和治疗

Cooper等人[7]对于慢阻肺分级系统提出了新的想法，这个方法是基于几个临床特征而不是GOLD分级(图2)，并提出所有在维持治疗后仍有持续症状的患者应接受基础治疗(LABA/LAMA)

图2 基于症状分级和治疗

同时针对其中不同的临床表型给出了不同的用药建议，但是无论是哪一种表型，其中最基础的药物为LABA/LAMA(图3)。

图3 基于临床表型的治疗

针对急性加重风险的ICS个体化使用

在中国慢阻肺初始治疗中，可能存在ICS过度治疗。一项观察性、多中心、横截面研究招募了2016年4月至2018年7月间在中国12家三级医院门诊就诊的1278名慢阻肺患者，对2014年GOLD分类的A、B、C、D组患者按照2017年GOLD新标准进行重新分组，并比较分析重新分组前后临床特征及处方差异，结果显示：整体人群中处方ICS治疗的患者高达57.6%，从D组重新分类为B组的285例患者中有71.9%接受了ICS治疗[8]。

指南中提出ICS的使用需根据患者情况进行判断，依照患者急性加重史和血液嗜酸性粒细胞(EOS)的数量有条件的使用，不恰当使用可能与不良反应风险增加有关。多项研究[9,10]显示针对无急性加重史的慢阻肺患者起始治疗采用乌美溴铵/维兰特罗(LABA/LAMA)较ICS/LABA更显著改善患者的肺功能，依从性更高且急性加重比例更低。

现今慢阻肺个体化治疗仍存在不足

然而目前个体化治疗的情况仍不容乐观，尤其是在ICS的使用上存在过度治疗的情况。一项观察性、多中心、横截面研究招募了2016年4月至2018年7月间在中国12家三级医院门诊就诊的1278名慢阻肺患者，对2014年GOLD分类的A、B、C、D组患者按照2017年GOLD新标准进行重新分组，并比较分析重新分组前后临床特征及处方差异，其中由于A组和C组的患者人数很少，因此没有进行进一步的分析。结果表明：整体人群中处方ICS治疗的患者高达57.6%，从D组重新分类为B组的285例患者中有205例(71.9%)接受了ICS治疗，一部分低风险患者接受ICS联合其他药物的处方，存在普遍过度治疗现象[11]。结果提示个体化治疗需要进一步推进，优化患者用药。