引 言

        咳嗽是最常见的呼吸道症状，可以由多种原因引起，也是影响患者生活质量的主要临床问题。2014年韩国咳嗽委员会制定了国内首个咳嗽临床指南，提出了客观和标准化的诊断和治疗建议，具有较高的可信度和推荐强度。

        2018年10月至2020年7月，韩国咳嗽指南委员会又对该指南进行了修订，2020年12月以韩文形式出版，指南内容仅适用于成人，旨在帮助临床医生有效诊断和治疗咳嗽。本文对2020年韩国咳嗽指南修订版的推荐内容进行概述。

        概 要

        1.方法学

        采用GRADE系统，将证据质量分为高、中、低、极低四个级别，分别用A、B、C、D表示;推荐强度分为强和弱两个等级，分别用1和2表示。

        2.咳嗽的机制与分类

        咳嗽是一种正常的防御机制。严重和或长期咳嗽是患者就诊最常见的症状。根据咳嗽持续时间可分为急性(<3周)、亚急性(3-8周)和慢性咳嗽(>8周)。根据病程长短分类有助于病因诊断。

        表1 预警症状列表

        3.咳嗽的评估工具

        用于咳嗽严重程度的评估工具包括咳嗽视觉模拟评分法、莱可斯特咳嗽量表、咳嗽症状评分及咳嗽评估测试(Cough Assessment Test，COAT)。其中，COAT被推荐用于标准化评估咳嗽的影响(1B)。

        4.急性和亚急性咳嗽的评估与治疗

        急性咳嗽最常见于呼吸道病毒引起的上呼吸道感染(URI)和急性支气管炎(图1)。若伴有预警症状，则需行胸部X线检查，反之，则应首先考虑对症治疗。因急性支气管炎引起的咳嗽，仅当伴有脓痰时考虑经验性应用抗生素(1C)。

        感染后咳嗽(PIC)是亚急性咳嗽最常见的原因，通常与病毒感染有关。首先完善病史采集、体格检查及胸片检查(图1)，仅对症治疗即可改善亚急性咳嗽的症状。对于因细菌感染而致的亚急性咳嗽，抗生素治疗有效。

        图1 急性和亚急性咳嗽的评估流程

        5.慢性咳嗽的评估与治疗

        (1)详细的病史采集利于鉴别诊断(图2)。

        (2)辅助检查：先行胸片检查，根据症状及医院设施逐步完善其他检查。

        (3)优先考虑常见疾病，诊断顺序可根据医生的选择而改变。若临床疑诊，即可行经验性治疗。

        图2 慢性咳嗽的评估流程

        6.慢性咳嗽常见病因的评估

        (1)上气道咳嗽综合征(UACS)

        UACS可以由多种上呼吸道疾病引起。诊断基于症状、体征、影像学结果及对经验性治疗的反应。一旦确诊，即应给予充分治疗。推荐使用口服抗组胺药物改善症状(1D)。若疑诊，可经验性应用一代抗组胺药及鼻减充血剂。

        (2)咳嗽变异性哮喘(CVA)

        CVA是一种特殊的哮喘，以咳嗽为唯一症状，伴有气道高反应性，经吸入性糖皮质激素(ICS)治疗后症状改善。推荐应用无创的方法如痰诱导嗜酸性粒细胞计数和呼出气中一氧化氮(FeNO)评估气道炎症(2B)。

        CVA的主要治疗药物是ICS。若ICS控制不佳，可增加剂量和/或增加一种白三烯受体拮抗剂(LTRA)或一种长效支气管扩张剂(LABA)(1B)。

        (3)嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)

        EB定义为仅表现为咳嗽或伴有嗜酸性粒细胞性气道炎症而无气道高反应性的综合征。ICS是EB主要的治疗药物。

        (4)胃食管反流病(GRED)

        因胃食管反流症状疑诊慢性咳嗽的患者，建议使用质子泵抑制剂(PPIs)改善症状(2C)。对于疑似因反流咳嗽综合征引起的慢性咳嗽，推荐调整饮食及体重控制等生活方式治疗;对于自报烧心和反流的患者，应用PPIs、H2受体拮抗剂、藻酸盐以及抗酸药物治疗足以改善症状。

        (5)慢性咳嗽其他病因的评估

        a. 药物性咳嗽：ACEI和DPP-4I是常见引起咳嗽的代表性药物。发病机制与缓激肽在上呼吸道蓄积有关。一般停药后1-4周症状消失。

        b. 间质性肺病(ILD)：咳嗽的进展程度因病因和基础疾病的不同而异，评估后根据咳嗽指南进一步检查或治疗。

        c. 职业和环境因素：环境及职业因素可以诱发机体咳嗽或加重咳嗽。应详细记录相关暴露史，并完善客观指标检测验证两者的因果关系，包括激发试验、痰诱导试验、暴露前后的变化及过敏性疾病的免疫学检查。

        d.喉功能障碍综合征：喉功能障碍综合征是由于喉高敏和喉功能障碍引起的不适症状，是导致慢性难治性咳嗽的原因之一，诊断需根据临床症状和喉镜结果，言语疗法是其主要治疗方法。

        e.其他病因还包括慢性支气管炎、支气管扩张、细支气管炎、肺癌、误吸、习惯性和心因性咳嗽、结核及其他感染引起的咳嗽、阻塞性睡眠呼吸暂停、腹膜透析、免疫缺陷、罕见病因如气管异物及不明原因的咳嗽。

        7. 药物治疗

        主要包括镇咳药和黏液活性药物。目前已出现的新型镇咳药物有神经调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林)、P2X3受体拮抗剂等。