慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难，咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现，而后期则以呼吸困难为主要表现[1]。呼吸困难是慢阻肺最常见的临床症状及就医主诉 [2]，对于慢阻肺患者来说，呼吸困难所带来的影响可能比我们想象中的更大，下文带您一起了解慢阻肺患者的呼吸困难。

        熟知的慢阻肺患者的呼吸困难——慢阻肺"标志性”症状

        活动后呼吸困难是慢阻肺的典型症状，早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到呼吸困难[1]。

        什么是呼吸困难?

        我国呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识中将呼吸困难定义为：患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变[3]。

        慢阻肺患者为什么会出现呼吸困难?

        2021年慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]指出，气流受限、气体陷闭和气体交换异常是引起呼吸困难的主要机制;进行性发展的不可逆的气流受限为慢阻肺病理生理的核心特征，与小气道阻力增加和肺泡弹性回缩力下降相关。图1为正常人与慢阻肺患者呼吸气时气道的差异，慢阻肺患者呼吸时气流受限使呼气时气体陷闭于肺内，致肺过度充气和胸内压增高，导致肺泡通气量下降及心室充盈异常，进而引起劳力性呼吸困难和活动耐量的下降。过度充气在慢阻肺早期即可出现，是劳力性呼吸困难的主要机制[4]。

        图1 正常人与慢阻肺患者气道差异[5]

        事实上，呼吸困难时，慢阻肺患者的“难”比我们想象的要更难

        呼吸困难给慢阻肺患者带来的困扰比我们所了解到的要更严重，对患者的伤害不止是躯体上的，还有心理、社会活动等多方面影响。

        呼吸困难是慢阻肺的主要症状

        呼吸困难是慢阻肺的“标志性症状”[1]。一项来自英国临床实践研究，纳入包含49438例至少有24个月COPD病史的患者，在病情处于稳定阶段采用mMRC呼吸困难量表判断患者呼吸困难症状程度，以评估呼吸困难发生率和相关影响。结果表明82%的慢阻肺患者存在不同程度的呼吸困难，且46%患者症状较重[6]。

        缓解呼吸困难是慢阻肺患者的主要治疗需求

        一项多中心、交叉-横断面观察研究，纳入514名慢阻肺患者，通过问诊中记录的慢阻肺病史、治疗以及患者对医生的期望的资料数据来评估慢阻肺患者的治疗需求，结果发现，缓解呼吸困难是慢阻肺患者最主要的治疗需求[7](图2)。

        图2 慢阻肺患者的治疗需求

        呼吸困难严重影响患者生活质量

        呼吸困难不止对患者的呼吸功能产生影响，它的影响还涉及知觉、生理、心理和社会活动等，不仅限制了患者的日常活动能力，还导致焦虑、抑郁等心理障碍及社会分离，显著影响患者的健康相关生活质量[2]。

        慢阻肺患者的“难”还体现在医患沟通上，医生应当用患者听的懂的语言帮助慢阻肺患者理解呼吸困难

        一项调查研究显示，当被问到“呼吸不舒服时，你会用什么词来形容?”这个问题时，慢阻肺患者最常用“感到害怕”、“呼吸费力”和“气短气促”来描述呼吸困难[8]，这个现象说明患者对于呼吸困难可能会有其他的表述方式，所以医护人员应对患者关于呼吸困难的其他描述有清楚的认知，避免引起误诊、漏诊。比如对于呼吸困难的具体表述，患者还会用“胸闷”、 “喘息”、“气急”、“憋气”、“气不够用”、“胸部紧缩感”、“呼吸压迫感”、 “窒息感”等来描述，不同文化程度或地域的患者可能有不同的描述[3]。

        除了要对患者关于呼吸困难的描述有充分的辨别和认知外，医生在和患者交流中还应说患者听得懂的描述，如问诊时医生可以用“是否感觉呼吸急促?”、“是否有吸不上气的感觉?”等通俗描述来帮助患者更好的理解是否有呼吸困难症状。还可以选用一些简单、易懂的问题参照量表初步评估患者呼吸困难的严重程度，如“哪种情况下会有呼吸困难的感觉?——跑步走、快步走、正常走、百米走或不能走”等[8]。

        呼吸困难是慢阻肺的主要症状，严重影响患者生活质量。缓解呼吸困难是慢阻肺患者的主要治疗需求，医护人员应充分了解认知患者所谓的“呼吸困难”，同时也要注意使用患者听得懂的语言来进行问诊沟通，避免引起误诊、漏诊。那么评估呼吸困难症状有哪些工具可以用?在治疗药物选择方面指南是如何推荐的?

        慢阻肺患者的呼吸困难评估及治疗

        呼吸困难相关评估工具解读

        呼吸困难严重程度的评估可以帮助医生为患者制定治疗方案提供依据，评价呼吸困难常用的量表有改良版英国医学研究委员会(mMRC)呼吸困难问卷、慢阻肺患者自我评估测试(CAT)、短暂呼吸困难指数(TDI)、慢阻肺呼吸系统症状评估(E-RS)和6min步行测试(6MWT)等。各评估方法特点总结如表1所示：

        表1 呼吸困难评估方法对比[9-16]

        其中mMRC呼吸困难问卷在临床上广泛使用，问卷使用呼吸困难程度一项评价指标，相对简单方便，是对行走或上楼时患有呼吸困难的患者的活动强度的评估，分为五个等级(图3)，可较为准确地快速评估患者呼吸困难程度[1]。

        图3 改良版英国医学研究委员会(mMRC)呼吸困难问卷

        针对以呼吸困难为主要症状的慢阻肺患者应怎么治疗?

        支气管舒张剂可通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限

        支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物，为什么要使用吸入支气管舒张剂?

        慢阻肺患者的气道变窄，气流受限，就像崎岖狭窄的山路，路窄车堵;而使用支气管舒张剂后，气道变宽、气流受限得以缓解，气体可以顺利排出，就像宽敞的高速公路，车辆畅通(如图4)。

        图4 支气管舒张剂效果示意图

        指南推荐，对于呼吸困难或运动不耐受的慢阻肺患者起始治疗使用双支气管扩张剂

        GOLD2022推荐：对于症状较重的患者(CAT评分≥20分)，特别是存在明显的呼吸困难和(或)活动受限的患者，鉴于LABA/LAMA双支气管扩张剂联合治疗在以患者报告结局为主要终点的研究中疗效优于单药治疗，可以考虑将LABA/LAMA双支气管扩张剂作为初始治疗[17]。2021版中国慢阻肺指南也明确指出LABA和LAMA联合治疗可更好改善肺功能和症状，降低疾病进展风险;此外还指出若 CAT>20 分，推荐首选双支气管舒张剂联合治疗[1]。2020 ATS指南也强烈推荐LAMA/LABA用于呼吸困难或运动不耐受的慢阻肺患者[18]。

        与单支扩剂相比，无论CAT评分如何，双支扩剂对于呼吸困难症状改善更优

        EMAX研究数据的事后分析中，意向治疗人群一共包括2425例患者，其中812例患者接受乌美溴铵/维兰特罗治疗，804例患者接受乌美溴铵单药治疗，809例患者接受沙美特罗单药治疗。平均 CAT评分为19.2分(标准差6.1)，将基线CAT评分作为协变量，通过分数多项式模型，分析基线CAT评分对TDI评分、E-RS总评分的影响。结果显示，无论基线CAT评分如何，TDI评分和E-RS的改善倾向均偏向乌美溴铵/维兰特罗[19](图5)。

        图5 乌美溴铵/维兰特罗vs乌镁溴铵TDI评分和E-RS评分

        小 结

        呼吸困难是慢阻肺的“标志性”症状[1]，也是慢阻肺患者最主要的治疗需求，严重影响患者的生活质量[2,7]。医生应当用患者听得懂的语言帮助患者理解呼吸困难[3,8]，并合理利用呼吸困难评估量表以指导治疗[9-16]。支气管舒张剂可通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，缓解呼吸困难症状[1,17,18,19]。

        参考文献

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        [17] Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2022.

        [18] Nici L，et al. AmJ Respir Crit Care Med. 2020 May 1:201(9):e56-e69.

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        仅供医务人员参考