病史简介

        首例报道使用依维莫司治疗TSC2突变阳性多灶微结节性肺泡上皮增生女患是有效的。

        该女患表现为癫痫、肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)以及肺病理证实多灶微结节性肺泡上皮增生(MMPH)，基因检测TSC2突变阳性确诊为结节性硬化症(TSC)，口服雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂依维莫司治疗后，MMPH和AML明显减小。另外，依维莫司治疗后，反映II型肺泡上皮细胞增生的血清表面活性蛋白(SP)-A、SP-D降至正常水平。该女患使用依维莫司治疗6年，MMPH无复发，SP-A/D仍维持于较低水平。

        MMPH

        MMPH的特征是多中心、边界清晰的II型肺泡上皮细胞结节性生长，是TSC中一种罕见的肺错构瘤，最新TSC共识推荐某些情况下全身使用哺乳动物雷帕霉素靶点抑制剂治疗TSC。近期有2则病例报道CT显示疑诊MMPH在使用依维莫司治疗后病灶有所缩小，但未见有对TSC1/2突变且病理证实为MMPH使用依维莫司治疗有效的其他报道，也未涉及治疗期间SP-A和SP-D水平的变化。

        本例TSC患者的临床表现多样，肺经病理证实为MMPH，口服依维莫司治疗6年，CT显示MMPH病灶缩小，SP-A和SP-D水平降低。

        诊治经过

        一18岁女患因胸部CT显示多个磨玻璃样阴影转诊至呼吸科，无咳嗽、咳痰、痰血、呼吸困难等症状。

        既往患有散发性TSC，3岁时因癫痫发作诊断为TSC。有色素脱失斑、面部血管纤维瘤、室管膜下结节、皮质发育不良、AML和智力低下。

        化验报告：血清SP-A和SP-D水平升高，而涎液化糖链抗原(KL)-6和肿瘤标志物CEA、CA19-9和SLx-1均在正常范围;右中叶经支气管透壁肺活检的病理结果显示膨大的立方形细胞排列在塌陷的肺泡间隔内侧;基因检测发现TSC基因突变为NM_000548.5:c.3750C>G p(Thr1250Ter)，确诊为TSC伴肺MMPH。

        患者20岁时行经动脉栓塞术治疗左侧AML，但AML仍有进展。21岁时因癫痫恶化开始接受抗癫痫药物治疗，癫痫呈周期性发作。患者每年行胸部CT检查显示肺部MMPH的影像学稳定。28岁时，诊断AML进展和难治性癫痫，开始口服mTOR抑制剂依维莫司治疗，剂量为5mg/d，治疗6月后复查肺CT显示肺部病变较之前密度降低，血清SP-A和SP-D水平下降至正常范围，同时AML病变和面部血管纤维瘤也缩小，伴意识丧失的癫痫发作次数也减少。

        图1 18岁时患者肺CT影像

        见两肺多发随机分布的大小不等磨玻璃样结节。

        图2 经支气管肺活检的MMP组织学表现(苏木精伊红染色，原始放大×20)

        一种分界性结节病变，由增大的立方体细胞的肺泡衬里组成。这些细胞有丰富的淡到嗜酸性的细胞质和圆形到椭圆形的细胞核，为增殖的II型肺泡细胞。

        30岁时，口服依维莫司治疗满2年，MMPH和AML病变持续缩小。31岁时，依维莫司剂量提高至10mg/d，目的为消除癫痫发作，但患者的神经症状、肺部CT图像、肾脏损害和皮肤损害未再进一步改善，血清SP-A、SP-D、KL-6水平均保持在正常范围内。服用依维莫司满2年时，因血红蛋白A1c从5.7%升高至6.2%开始饮食疗法。撰写本文时患者已34岁时，她坚持口服依维莫司10mg/d，TSC相关症状稳定。

        图3 MMPH和AML的CT表现

        (A)(B)18岁未使用依维莫司治疗前的MMPH图像。(C)28岁时在依维莫司开始使用之前的AML影像。(D)(E)MMPH及(F)AML在28岁时，即开始使用依维莫司治疗6个月后的影像。(G)(H)MMPH及(I)(AML)在30岁时，即开始使用依维莫司治疗2年后。有代表性的病灶以三角(MMPH)和箭头(AML)显示。

        表1 患者血清SP-A、SP-D、KL-6水平的变化

        28岁时每日服用5mg依维莫司后，SP-A和SP-D水平下降。

        正常范围：SP-A 0.0-43.7(ng/mL)，SP-D 0.0-109.9(ng/mL)，KL-6 105.3-401.2(U/mL)。

        个案复习要点

        1. 首例报道基因学明确诊断的TSC患者，伴发组织学证实的MMPH在应用依维莫司治疗后的效果以及血清生物标志物的变化。此外，也是首次显示依维莫司于MMPH长期疗效(6年)的病例报道。

        2. 在使用mTOR抑制剂依维莫司后，患者的几种TSC表现均有改善，包括与mTOR通路激活密切相关的AML和MMPH;此外，还观察到mTOR抑制剂可改善TSC的癫痫发作。

        3. 在本病例中观测到几个重要的血清生物标志物发生的一系列变化是很有意义的。在依维莫司治疗后，血清SP-A/SP-D水平恢复正常，但血清KL-6水平则无此表现。这些生物标志物的血清水平不一致可能提示MMPH以Ⅱ型肺泡细胞增殖为特征，而不是以肺泡细胞损伤为特征。

        4. 尽管本病例没有与MMPH相关的呼吸道症状或肺功能下降，但呈现的证据表明，当MMPH病变和呼吸道症状恶化时，依维莫司是治疗MMPH的潜在候选药物。

        我的观点

        1. 依维莫司在治疗TSC相关肾血管平滑肌脂肪瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤以及癫痫方面取得一定的疗效。

        2.MMPH是系统性硬化症的一肺部表现，通常无症状，对肺功能影响不大，关于该病的预后意义不详。

        3.本病案经治发现依维莫司能减少肺泡上皮增生，其疗效与意义有待于临床进一步验证。

        参考文献

        1.Daccord C, Nicolas A, Demicheli R, et al. Effect of everolimus on multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia in tuberous sclerosis complex. Respir Med Case Rep 2020 Nov 25;31:101310

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        4.Konno S, Shigemura M, Ogi T, et al. Clinical Course of Histologically Proven Multifocal Micronodular Pneumocyte Hyperplasia in Tuberous Sclerosis Complex: A Case Series and Comparison with Lymphangiomyomatosis. Respiration 2018;95(5):310-6