01

        引 言

        2020年，美国国家哮喘教育和预防项目对美国临床医生发布了哮喘管理指南的更新亮点(NAEPP 2020)，对于≥4岁的儿童和成人，优先推荐在3、4级哮喘患者中使用ICS-福莫特罗吸入制剂用于维持治疗和迅速缓解症状(单一药物维持和缓解疗法，称为SMART策略)。GINA 2021也优先推荐在第3、4级中采用SMART策略。

        布地奈德-福莫特罗的SMART策略在120多个国家中被批准用于成人和青少年(≥12岁)，在少数国家批准用于4-11岁的儿童;倍氯米松-福莫特罗的SMART策略在70多个国家中被批准用于成人(≥18岁)。在美国，SMART策略未被FDA批准用于任何年龄组。因此，对美国临床医生来说，SMART策略的实施更具挑战。

        02

        SMART策略起效的原理和机制是什么?

        SMART策略可以通过临时增加ICS-福莫特罗的剂量作为迅速缓解性药物来控制发作性症状，该方案与使用ICS或ICS-LABA加SABA的方案相比可以显著降低重度急性发作的风险。在哮喘和气道炎症恶化的窗口期提供额外的抗炎治疗，被认为是SMART策略在减少哮喘恶化方面益处的一部分。

        03

        SMART策略临床医生的实践要点

        (1)ICS-福莫特罗在缓解症状和解除气道痉挛方面的作用是否与SABA(如沙丁胺醇)一样快?

        福莫特罗的起效速度与沙丁胺醇相似，但具有作用持续时间更长的额外优势。

        (2)SMART策略应该使用多大剂量的ICS-福莫特罗?

        NAEPP 2020和GINA 2021均建议成人和青少年3级哮喘患者处方低剂量ICS-福莫特罗，4级患者处方中剂量ICS-福莫特罗(具体剂量见表1)。

        表1 基于已发表的研究和国际使用情况，SMART策略推荐的布地奈德-福莫特罗剂量

        (3)如果ICS-福莫特罗是经pMDI给药，缓解症状的剂量应该是1次1吸还是1次2吸?

        在所有SMART策略临床试验中，为缓解症状所需ICS-福莫特罗的推荐剂量为1次1吸。

        (4)SMART策略ICS-福莫特罗每天可以使用的最大剂量是多少?

        布地奈德-福莫特罗的日最大推荐剂量见表1。对于倍氯米松-福莫特罗100/6，日最大推荐剂量是8吸。

        (5)SMART策略可以运用其他的ICS-LABA的组合模式吗?

        GINA 2021建议不要将布地奈德-福莫特罗和倍氯米松-福莫特罗联合治疗的结果去推论适用于其他ICS-LABA的组合模式。

        (6)SMART策略是否可以用ICS-福莫特罗作缓解药物，而用另一种ICS-LABA作维持药物?

        在使用ICS-福莫特罗以外的ICS-LABA联合维持治疗的患者中，GINA 2021或NAEPP 2020都不推荐使用ICS-福莫特罗用于快速缓解。

        (7)应用ICS-福莫特罗的SMART策略安全吗?

        SMART策略与日常ICS-LABA方案相比，不良反应方面两者并没有统计学意义上的差异。

        (8)哪些患者应考虑应用SMART策略?

        SMART策略的适应人群为3或4级哮喘患者，尤其适合那些有哮喘急性加重史的患者。

        (9)哪些患者可以推荐继续使用ICS-LABA加按需的SABA治疗方案?

        NAEPP 2020建议，如果ICS-LABA维持加SABA快速缓解的方案能够达到哮喘的完全控制，则无需改变治疗方案。

        (10)SMART策略是否适用于“不良感知者”?

        对于不良感知者，接受含有ICS的缓解剂的SMART策略，可能是一个更安全、有效的选择。

        (11)使用SMART策略的患者是否会降低维持药物的依从性?对过去一年有严重急性加重史的哮喘患者进行一项为期六个月的试验中，被随机分配到SMART策略组的受试者不使用ICS-LABA或仅使用一剂ICS-LABA的天数较少。

        (12)按SMART策略治疗的患者，维持量能减少吗?

        维持剂量应该调整到能够使哮喘维持有效控制的最低剂量。在维持剂量减少后，按需剂量的需求增加，这提示应让患者恢复到先前制定的剂量。

        (13)SMART策略对哮喘日间症状的控制是否不如常规的ICS-LABA维持加SABA?

        没有证据表明在哮喘日间症状控制方面两者存在显著或临床差异。

        (14)布地奈德-福莫特罗能否在运动前使用并取代SABA用于此适应证?

        运动前使用布地奈德-福莫特罗比运动前使用SABA能对运动诱导的支气管收缩提供更好的保护作用，不再推荐运动前单独使用福莫特罗。

        (15)如果在紧急情况下没有ICS-福莫特罗怎么办?

        在没有合适的联合吸入制剂的情况下，沙丁胺醇可以用于紧急情况下的急救治疗。

        (16)是否可以根据基于2型炎症生物标记物表型来选择适合SMART策略的患者?

        迄今为止，没有相关研究。

        (17)在美国的临床实践中引入SMART策略的实际障碍是什么?

        在美国，使用SMART策略存在一些障碍。首先，美国FDA目前未批准布地奈德-福莫特罗用于SMART策略，倍氯米松-福莫特罗目前也未在美国上市。其次，许多美国保险公司一次只会支付30天的维持用药费用。

        (18)按需的ICS-福莫特罗是否需要额外的费用?

        沙丁胺醇的单价与ICS-福莫特罗制剂相比存在显著的差异。SMART策略额外增加的费用可能会与通过预防急性加重而节省的费用相抵消。

        (19)我要如何向患者介绍SMART策略疗法?

        需要注意的沟通要点包括：1)让患者认识到哮喘的管理目标;2)ICS-福莫特罗可以完全取代SABA;3)ICS-福莫特可以降低哮喘急性发作的风险;4)如果某天超过了建议的最大吸入剂量，需要寻求医疗救助;5)需要随时随地携带ICS-福莫特罗吸入制剂;6)需要熟悉吸入装置的特性;7)了解患者对SMART策略的顾虑;8)按需使用后可以不漱口;9)患者建议准备2个吸入装置;10)需要其他患教人员的参与;11)提供哮喘的书面行动计划等。

        04

        结 论

        SMART策略不能替代良好的临床管理，但可以在不影响维持治疗的情况下降低哮喘急性加重的风险，并可能改善长期的哮喘控制。它还降低了过度依赖SABA的可能性。