哮喘是一个影响到所有年龄层的严重的全球性健康问题1，在许多国家发病率有所升高，尤其是在儿童中。

        全球哮喘防治倡议(GINA)于1993年面世，由世界卫生组织和美国国家心、肺和血液研究所合作制定的哮喘预防和管理策略2，力求为全球临床医生提供最新的循证策略、工具和实用资源，以改善哮喘的诊断、管理和预防。

        本文总结了2021年GINA战略报告3(于2021年4月发布)中的关键建议，并简要总结了近期重大变化的证据和理由。

        01诊 断

        在成人、青少年和≥6岁的儿童中，确诊哮喘需要在开始控制药物治疗之前，因为一旦开始治疗，确诊就更加困难。在5岁及以下的儿童中，复发性喘息很常见，但如果在运动、大笑、哭泣或无呼吸道感染时出现喘息或咳嗽症状，以及有湿疹或变应性鼻炎病史，则更有可能诊断为哮喘。

        02个性化评估-治疗-回顾循环

        哮喘管理应在连续的评估、治疗和回顾循环中进行个性化管理和调整治疗，以最大限度减少症状并防止急性发作。

        理由：GINA策略不仅考虑了可能预测治疗反应的临床重要差异的患者特征，还考虑了药物获取、患者偏好和成本、使用吸入器的能力、可能的依从性等实际问题。根据患者的特征或表型，哮喘治疗的个体化程度取决于卫生系统、临床背景、结果潜在差异大小、成本和可用资源的证据。

        03综合护理

        哮喘管理不仅包括药物治疗，还包括可纠正的风险因素和合并症的治疗、非药物策略、教育和技术培训(特别是吸入技术和依从性)。

        04吸入型糖皮质激素(ICS)

        成人和青少年哮喘不应仅使用短效β 2受体激动剂(SABA)治疗。相反，为了减少严重急性发作的风险并控制症状，所有患有哮喘的成人和青少年都应接受含ICS -福莫特罗的治疗：每天使用/轻度哮喘按需使用ICS -福莫特罗以缓解症状。还建议对所有6-11岁哮喘儿童进行含ICS的治疗：规律治疗/轻度哮喘使用SABA的同时联合ICS。

        理由：尽管SABA价格低廉且能迅速缓解症状，单用SABA治疗哮喘会增加哮喘相关死亡4和哮喘相关紧急医疗护理5的发生风险，甚至在所谓的“间歇性”哮喘患者中也是如此6。过度使用SABA(≥3 × 200剂量沙丁胺醇罐/年)与哮喘的加重和死亡率的递增风险相关4。定期使用SABA，即使每天2-4次，持续1-2周，都与β 2受体下调、支气管扩张剂反应下降、气道高反应性增加和气道炎症增加有关7，8。在轻度哮喘中，相比于仅使用SABA，按需使用ICS -福莫特罗可将包括无2型炎症标志物升高9，11、日常使用非常小剂量ICS的患者9，10，12，13需要口服糖皮质激素(OCS)的严重急性发作风险降低≥60%9，10。在轻度哮喘患者中以按需使用ICS -福莫特罗开始治疗既可缓解症状，又可降低风险，无需日常维持治疗。

        05治疗路径

        2021年针对成人和青少年的GINA治疗根据吸入缓解药物的不同分为两条路径。每条路径包含五个步骤，治疗可以根据患者的需要和偏好，在同一路径内进行调整或在路径之间切换：

        06≤5岁的儿童

        用吸入SABA控制喘息发作。如果症状提示哮喘，已排除其他诊断，且呼吸系统症状和/或喘息发作频繁或严重发作，可考虑试验控制疗法(如持续3个月)。

        07升阶梯治疗

        在升阶梯治疗以控制症状或防止病情急性发作之前，确认症状是由哮喘引起的，并确定和解决可纠正的风险因素(包括不正确的吸入技术、药物依从性差、环境暴露和合并症)，为患者提供教育支持。

        08降阶梯治疗

        一旦哮喘控制良好2-3个月，考虑逐步降阶梯治疗，以寻找最低有效剂量，并经常监测患者。如果症状控制较差需要再次升阶梯治疗。

        09哮喘行动计划

        作为支持性哮喘自我管理的一部分，应根据患者的健康素养，为所有患者提供个体化的书面哮喘行动计划，使他们能够识别和应对哮喘的急性发作14。

        10转 诊

        如有下列情况，请转诊病人求助专家意见:

        哮喘的诊断不能明确。对于≤5岁的儿童，如果症状出现早、治疗无效或有其他诊断的特征(如低氧血症、杵状指、发育不良)，强烈建议转诊作进一步诊断检查。

        怀疑患有职业性哮喘

        有哮喘死亡相关危险因素

        尽管使用中/高剂量ICS-LABA，症状或急性发作仍未得到控制

        每年需要一次以上紧急医疗护理或OCS

        有治疗不良反应的证据或风险很高

        11COVID-19大流行期间的哮喘管理

        哮喘患者感染COVID-19或患严重COVID-19的风险不会增加。建议患者继续使用哮喘药物(包括ICS，单独或联合LABA)，以及继续进行重症哮喘的生物治疗。

        因为有传播病毒的风险，应尽可能避免使用雾化器。在医疗机构内，如果需要行肺活量测定、呼气峰流量(PEF)测量或其他产生气溶胶的检查(如氧疗、诱导痰检查、机械通气)，应遵循当地的感控程序。

        GINA建议哮喘患者接种COVID-19疫苗，并采取常规预防措施(包括检查是否对疫苗成分过敏)。对食物、昆虫毒液或药物的过敏反应不是禁忌症。考虑在接种新冠疫苗不同的日期进行生物治疗。

        12需要进一步研究的课题

        轻度哮喘的定义

        使用ICS-福莫特罗作为缓解剂患者的症状控制评估

        皮下和舌下变应原免疫疗法

        学龄前儿童哮喘的诊断与处理

        使用数字通信工具管理哮喘

        低收入和中等收入国家的哮喘管理

        参考文献

        1. Global Asthma Network. The global asthma report 2018. Auckland, New Zealand: Global Asthma Network; 2018

        2. National Heart Lung and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program, World Health Organization. Global Initiative for Asthma. National Institutes of Health publication no 95-3659. Bethesda: National Institutes of Health; 1995

        3. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021. GINA; 2021 [cited 2021 October]

        4. Suissa S, Ernst P, Benayoun S,et al. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000; 343: 332-336

        5. Suissa S, Ernst P, Kezouh A. Regular use of inhaled corticosteroids and the long term prevention of hospitalisation for asthma. Thorax 2002; 57: 880-884

        6. Reddel HK, Ampon RD, Sawyer SM, et al. Risks associated with managing asthma without a preventer: urgent healthcare, poor asthma control and over-the-counter reliever use in a cross-sectional population survey. BMJ Open 2017; 7: e016688

        7. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM,et al. Bronchodilator tolerance and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med 2000; 94: 767-771

        8. Cockcroft DW, McParland CP, Britto SA,et al. Regular inhaled salbutamol and airway responsiveness to allergen. Lancet 1993; 342: 833-837

        9. Beasley R, Holliday M, Reddel HK,et al. Controlled trial of budesonide-formoterol as needed for mild asthma. N Engl J Med 2019; 380: 2020-2030

        10. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED,et al. Inhaled combined budesonide–formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018; 378: 1865-1876

        11. Pavord ID, Holliday M, Reddel HK,et al. Predictive value of blood eosinophils and exhaled nitric oxide in adults with mild asthma: a prespecified subgroup analysis of an open-label, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2020; 8: 671-680

        12. Hardy J, Baggott C, Fingleton J,et al. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet 2019; 394: 919-928

        13. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM,et al. As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018; 378: 1877-1887

        14. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M,et al. Systematic meta-review of supported self-management for asthma: a healthcare perspective. BMC Med 2017; 15: 64