研究概要

        目的：吸入性糖皮质激素(ICS)与长效β2受体激动剂(LABA)和长效毒蕈碱拮抗剂(LAMA)的联合使用，通常是慢性阻塞性肺病(COPD)中重度患者的常用治疗药物。2020年美国胸科学会(ATS)关于COPD药物治疗循证指南中有一项建议，即对过去一年中有过一次或多次加重史、需要抗生素或口服类固醇或入院治疗的慢阻肺患者应选择性、个性化予以ICS。目前关于ICS与LABA和LAMA的联合使用于COPD患者的利-弊尚不清楚，因此有必要对LABA+LAMA+ICS的三联疗法与LABA+LAMA的双联疗法的定量净临床效益进行评估。

        对象和方法：模型研究的目标人群是有中至重度病情加重风险的COPD患者。对ICS、LABA和LAMA三联治疗与LABA和LAMA双联治疗进行比较。考虑低(<500μg氟替卡松)至中(500至1000μg氟替卡松)、高(≥1000μg氟替卡松)不同剂量的分层影响，使用指数模型估测偏好权重调整后的2年净临床效益(即有效性大于危害性)指数，当2年净临床效益概率达到60%时，确定为触发ICS、LABA和LAMA的加重风险阈值。并使用外部验证的初级保健急性加重预测模型，评估添加ICS后有效的患者比例。

        结果：对2年基线加重风险为54%-83%的患者而言，在LABA和LAMA中加入低至中等剂量的ICS治疗可有临床获益。如果基线风险为40%-91%，加入低剂量ICS有净临床获益，但高剂量则不然。此外，血液中嗜酸性粒细胞计数(BEC)和年龄对使用ICS是否获益也产生影响。研究显示，BEC≥150个细胞/μL的患者可从低剂量ICS治疗中获益，但当BEC<150个细胞/μL时，则不获益，且对40-79岁患者的2年恶化风险为32%-95%，在80岁以上人群中这一比例为41%-93%。中等剂量ICS对80岁以下BEC≥150个细胞/μL的患者有净获益，2年恶化风险为52%-86%。亚组分析显示，能从ICS中获得净获益的患者比例为0到68%不等。

        赋图品评结果

        图1 2年基线恶化风险中的净临床获益概率

        水平线表示净临床效益的60%预定义概率阈值

        (A)低至中等ICS剂量;(B)低(<500μg)、中等(500至<1000μg)和高(≥1000μg)每日ICS剂量，为氟替卡松等效剂量;(C)40-79岁COPD患者低 (<500μg)或中等(500-<1000μg)剂量吸入的嗜酸性粒细胞计数(≥150细胞µL和<150细胞µL);(D)40-59、60-79和≥80岁，接受低至中等剂量ICS治疗。

        假设不吸入糖皮质激素的危害结果风险是相同的，无论恶化风险是否增加。对于不同剂量和患者亚组，包括基线加重风险、BEC和年龄，是各自独立的重要净效益预测因子，联合使用更是如此。无论基线风险有多大，使用低剂量ICS在2年恶化风险中显示仍有40%-91%的净临床获益，但在高剂量时则没有(图1B)。

        对于BEC<150个细胞/μL的患者，在低、中剂量以及所有恶化风险下，其获益均不太可能超过危害(图1C);而基线BEC≥150个细胞/μL的患者则更有可能从低至中等剂量ICS治疗中获得净临床益处，2年恶化风险为41%-91%，其中40-79岁患者的基线加重风险为32%-95%，80岁以上患者的基线加重风险为41%-93%。

        结 论

        研究显示，LABA和LAMA的利-弊权衡因2年基线加重风险、BEC、年龄和ICS剂量的不同而存在很大差异，需在此基础上做出更多的ICS治疗决定。通过使用这些因素和预测恶化风险的模型，关于何时予患者使用ICS以及剂量的不确定性可以大大减少，ICS用量的准确性将明显提高。