目前，全球哮喘患者达3.58亿，我国哮喘患者4570万，亚洲成人哮喘患病率为0.7%-11.9%，在中国，CARE研究显示14岁以上人群哮喘患病率为1.24%、CPH研究显示20岁以上人群患病率为4.2%，其实这是非常高的数据了。

        一、在这种情况下，哮喘治疗目标与原则是什么?国内外指南有何数据与建议

        总体而言，最重要的就是达到哮喘症状的良好控制，所以我们在对哮喘控制的评估上，基本是围绕「症状」进行的。症状控制以后，就要考虑患者能否维持正常活动水平，同时尽可能减少急性发作和死亡、肺功能不可逆损害和不容忽视的「药物相关不良反应」风险。其中，药物控制是一个特别重要的环节。

        在「急性发作期」，治疗目标主要为尽快缓解症状、解除气流受限，当有些患者已经到了低氧血症的程度时，我们也要改善低氧血症。

        「慢性持续期」的哮喘患者是我们治疗中非常关注的一部分，我们反复强调哮喘要得到控制，但中国哮喘指南(2020年版)的数据提示我们哮喘总体控制不佳。2008年，我国10个一线城市的三甲医院呼吸专科门诊调查共纳入3069名哮喘患者。根据GINA定义的哮喘控制水平分级，仅有28.7%的患者实现了完全哮喘控制，45.0%实现了部分哮喘控制。

        这个数据中有几个关键词，1、一线城市，2、三甲医院，3、呼吸专科门诊。把它们集合起来，就「靶向」到一些非常完善的大型医院，专家们可能觉得自己门诊上哮喘控制的患者比例要远远高于这些。经过10年以后，2017年，我国30个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查共纳入3875例患者，根据GINA定义的哮喘控制水平分级，结果显示我国城区哮喘总体控制率为28.5%，单从数据看来，成效并没有那么显著，但是，其中参与2008年哮喘控制调查的10个城市在本次调查中哮喘的控制率为39.2%，与2008年比较，有较大程度的提高。

        大家曾经进行过交流，如果呼吸专科收治的这些哮喘患者依从性很好，那么得到控制的比例要远远高于这些，甚至数据是能够翻倍的，所以我也特别强调，「患者的依从性」对整个哮喘控制来说是非常重要的一个环节。

        哮喘是需要进行长期治疗的，GINA 也在不断更新，但一直都是循证的「分级治疗」。在分级治疗的过程当中，先对哮喘症状进行评估，后做出哮喘治疗的选择。从下图我们看到，从低剂量ICS这种「维持治疗」(STEP 1)开始，逐渐升级为低剂量的ICS或按需应用ICS-福莫特罗(STEP 2)，然后变成低剂量到中高剂量的ICS-LABA(STEP 3~4)，最后是STEP 5，重症哮喘患者在高剂量ICS-LABA的基础上，还要加上其他的治疗，包括噻托溴铵、免疫治疗、靶向治疗。这些药物在治疗中是主要应用。

        一线城市三甲医院的呼吸专科门诊对指南遵循得比较好，但我国4570万哮喘患者，能在这种级别医院诊治的并不多。

        中国哮喘指南(2020年版)与GINA指南是比较接近的，我们也会推荐哮喘患者应用长期(阶梯式)治疗方案：

        注：ICS：吸入性糖皮质激素;LABA：长效β2受体激动剂;SABA：短效β2受体激动剂;LAMA：长效抗胆碱能药物

        这个治疗方案从按需ICS+福莫特罗，一步步到最后的生物靶向治疗。我们在中国哮喘指南中能看到「茶碱」的应用，很遗憾很难获得茶碱治疗哮喘的循证医学依据，但大家在临床工作中可能都能体会到「茶碱在我们国人中确实有效」，也并没看到那么多毒副作用，而且，对于我们现有的经济文化生活水平而言，相当一些地区对茶碱的应用相对较多，我们由此就要关注「哮喘治疗药物的不良反应」。

        二、哮喘治疗药物及不良反应

        1、糖皮质激素：ICS全身不良反应少，在口咽部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适(进而导致ICS不耐受。这种情况相对较少)和念珠菌感染(所以我们特别强调患者在用药后一定要漱口);重症患者在整个哮喘患者中所占比例为5~10%，他们可能通过口服的方式使用糖皮质激素，而OCS长期使用可引起骨质疏松、高血压、188bet在线平台网址 等，需要我们密切关注。

        2、β2受体激动剂(包括SABA、LABA)：SABA主要不良反应为骨骼肌震颤、低钾血症、心律紊乱等;LABA长期单独使用可增加哮喘死亡风险。目前，在我们哮喘治疗当中，不推荐单独应用LABA。

        3、白三烯调节剂：患者主要可能会出现胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常;近期研究表明可有神经系统不良反应，最早应用时还有报道(副作用)最重的患者会出现自杀倾向。

        4、茶碱类：主要不良反应包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿 ，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。对于茶碱这种药物，在使用时要达到一定剂量才能发挥比较好的作用，但也要注意它的剂量范围。

        5、抗胆碱药物(包括SAMA、LAMA)：可有口苦或口干等不良反应。由于这部分药物的作用靶点原因，我们也会考虑患者是不是有青光眼、前列腺肥大(详见后文)等等，这些是我们药物选择的「适应症」，倒不是不良反应。

        6、其他：甲磺司特、生物靶向药物、第二代抗组胺药物、中医药等等。

        三、哮喘治疗药物与其它药物相互作用

        同样，这些哮喘治疗药物与其它药物相互作用也会带来一些不好的影响。

        1、糖皮质激素：我们想把其「利」放大，但其「弊」也比较明显，1)与非甾体抗炎镇痛药(NSAID)共用可加强致溃疡作用;2)可增强对乙酰氨基酚的肝毒性，3)与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用时，可加重低钾血症，应注意血钾和心脏功能变化。长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。4)三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重。5)与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。

        2、茶碱类：大环内酯类(红霉素、罗红霉素、克拉霉素)、喹诺酮类(依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星)及克林霉素、林可霉素会降低茶碱清除率，增高其血药浓度，当茶碱与上述药物合用时，应适当减量。尤以红霉素和依诺沙星为著。