从去年新冠肺炎疫情至今，全球对待新冠病毒感染的防控策略也出现了一些变化，鉴于病毒变异的出现，某些病毒株传染性的增强，因此在原有基础上继续做好疫苗接种，精准检测，个人和空间场所的防护，外防输入，内防反弹等仍然是目前新冠病毒感染防控的重点。之所以新冠病毒感染引起大家的重视，主要是其较强的传染性和特殊人群较高的病死率(与普通流感相比较)，而引起死亡的主要原因是患者并发重症肺炎或合并急性呼吸窘迫综合症(ARDS) 。因此在重症肺炎的治疗上，如何降低病死率成为了临床救治的重点和核心。

        重症肺炎的发生，与多种因素有关，包括对病原微生物的易感性，病原微生物的侵袭性和释放毒素的毒力， 患者的免疫系统及炎症反应，治疗方案和时机等， 总的原则是早诊断，早治疗，预防患者转为重症，因为一旦变为重症和ARDS，病死率必然上升。

        关注高危人群

        临床上对待任何存在肺部感染的病例，应该要有敏感性，对那些容易发生肺部感染的病例，如老年、中风、长期卧床、胸腹部术后、骨科术后、有基础肺部疾病如慢阻肺、哮喘、支气管扩张症、间质性肺病等，以及疫情期间的高风险人群，事先要有防范意识。予社区疫苗接种预防，包括肺炎球菌疫苗、流感疫苗、新冠疫苗等。预防误吸，188体育平台论坛 卫生，抬高床头，鼓励咳嗽咳痰，翻身拍背，注意长期住院患者的营养支持等。一旦出现肺部感染的征象，如发热合并咳嗽咳痰，气急或呼吸困难，与呼吸有关的胸痛等，或老年长期卧床患者出现呛咳后的发热，以及单纯以神萎、纳差为表现者，都要考虑肺部感染的可能性。新冠因为其传染性，流行病学询问以及相关的症状，包括发热，肌肉酸痛，咽痛，疲劳，纳差或恶心呕吐，腹泻，以及嗅觉丧失等。如果有上述表现，胸片或CT提示肺部渗出性病变，血常规提示中性粒细胞增多(细菌感染)或淋巴细胞降低(病毒感染)等，可以初步拟诊肺炎。一旦诊断确立，需要密切随访，并及时制定感染和防控的方案，尤其是特殊人群的感染(老年，免疫抑制宿主，肿瘤患者，有心肺基础疾病，有188bet在线平台网址 慢性肾病等基础性疾病等)更需要及时干预，在送检病原微生物标本后积极开始治疗。

        重症肺炎的诊治

        明确诊断后积极进行干预，尽量避免演变为重症肺炎。如果患者缺氧进行性加重，呼吸频率加快，肺部渗出性病变逐渐增多，血液检查CRP逐步增加，都提示肺部病变的进展，或对治疗无反应。

        众所周知肺炎的发生与多种因素有关，如果病原微生物毒力较强，或者宿主对感染产生的炎症反应较强，或者患者存在免疫缺陷，均会使病原微生物快速增殖或炎症反应过强出现炎症损伤性病变，表现为肺部渗出性增多，血管通透性增多，出现间质和肺泡的水肿。因此，在观察患者病情演变的同时，及时采取措施防治病情的进一步演变非常关键。

        致病因素的鉴别及方法

        肺泡灌洗在重症肺炎的诊断治疗中有较好的指导作用。肺泡灌洗液可用于病原微生物的诊断，细胞分类可用于病因的诊断和激素使用的参考。如果肺泡灌洗液未检测到病原微生物(包括NGS)，细胞分类以淋巴细胞为主，在排除肿瘤、结核、真菌和寄生虫感染后，可使用皮质激素以利于肺部渗出/实变的吸收，当然病理检查可以明确诊断，但如果无条件行病理检查，肺泡灌洗也是一个很好的诊断和指导治疗的检测方法。

        呼吸频率观察有较好的临床价值，连同低氧血症。低氧和肺顺应性降低均可以刺激呼吸频率的加快，而快速呼吸除了增加耗氧量，还可以加重气道内气体快速进出气道和快速开闭肺泡导致的剪切力增高，以及胸廓扩张但肺顺应性下降引起胸腔内负压的增加，这些都会加重肺水肿，因此需要重视重症肺炎患者呼吸频率加快的现象。呼吸频率大于30次/分是临界值，需要引起注意。

        抗生物的有效选择

        对于细菌感染导致的肺炎，非常关键的是早期即使用有效的抗感染治疗，与病毒感染不同(除了流感病毒，腺病毒等，病毒感染基本上没有特效的抗病毒药物，治疗主要是免疫与炎症调节)，细菌感染早期以抗生素治疗为主，治疗越及时，疗效越明确，转为重症的机率越小。因此，临床特征分析，胸部影像分析，快速的细菌涂片染色或利用快速诊断试剂盒的分子/免疫诊断(重症肺炎，免疫抑制宿主肺炎，常规微生物检查阴性的肺炎，怀疑病毒感染的肺炎等)进行快速的病源体诊断，明确感染的病原微生物后选择合适的治疗方案(种类，剂量，疗程)，或经验性抗生素选择，配合痰液的引流通畅，可以较快控制肺部感染。细菌感染如果不能及时控制，因大量中性粒细胞参与后出现的化脓性改变，会出现肺内机化，引流不畅，感染难以清除。而病毒感染则很少出现呼吸道分泌物，除非合并细菌感染。

        激素的合理使用

        在病情演变过程中，病毒感染和细菌感染采取的策略有所不同。以新冠病毒感染为例，上海市新冠肺炎救治专家组形成的共识是一旦患者出现从普通型向重症进展，表现为体温持续不退，CRP显著上升，肺内渗出范围扩大，患者动脉氧分压或血氧饱和度进行性下降，可启用小剂量皮质激素(甲强龙40+/-20mg) 治疗。尽管此时病程往往已迁延7-10天(已过了病毒复制活跃的前5天)，但使用小剂量皮质激素仍可快速抑制炎症反应的上升势头，但对免疫功能的抑制较小(可同时使用胸腺肽)，约3-5天后，大部分患者病情得到控制，因为使用的皮质激素量较小，时间较短，少有合并细菌感染，有部分患者开始出现中和抗体，病毒转阴，病情逆转，仅有少数新冠感染患者会进展为重症肺炎和ARDS。合理使用皮质激素可以较小的代价达到显著降低新冠病毒感染造成重症风险的目的。

        而一旦到了重症肺炎阶段，对病毒感染而言，主要是免疫炎症的调控和平衡;对细菌性肺炎而言，还有病原微生物的清除，因此细菌性肺炎中激素的使用较病毒性肺炎要保守些。如果有较强的抗生素护航，在CRP较高的患者，可以短期小剂量使用皮质激素降低炎症反应的强度，减少毛细血管的渗出，如果出现脓毒性休克则有使用皮质激素的指证。但在结核，真菌感染导致的重症肺炎，慎用皮质激素。

        中西医结合治疗

        在出现重症肺炎后，患者的肺病理生理发生了显著的变化，表现为肺顺应性变差，肺间质和肺泡出现水肿，肺泡萎陷，低氧血症加重(氧合指数低于300甚至150)，呼吸频率加快甚至大于25-30次。CT表现为重力性依赖的背部渗出增多，甚至整个肺野的渗出增多。利用高流量吸氧，或无创机械通气，加上俯卧位通气可改善氧合，只要氧分压在60mmHg以上，呼吸频率小于30次/分，患者才对俯卧位有反应，基本上可以不考虑插管行有创机械通气，因为一旦出现了中和抗体阳性，往往预示着整个病情开始逆转，我们能做的是在这个时间窗内避免低氧血症的进一步加重，待抗体阳性，病毒检测阴性，病情就会逐渐平复。当然，如果患者本身是免疫抑制宿主，或有188bet在线平台网址 高血压等病史，这个过程会延长，出现抗体阳性的时间会较晚。病毒感染导致的肺部感染，中医药早期介入并及时调整中药方案，大剂量维生素C(5-15克/天)，标准剂量低分子肝素，每天一次胸腺肽的使用等也是治疗的常规策略。

        有关重症肺炎出现ARDS后，患者由于严重低氧血症，需要插管机械通气，除小潮气量通气，PEEP外，减少不必要的吸痰或尽量密封式吸痰，减少PEEP的损失非常关键。开放式吸痰会导致之前PEEP的功效瞬间丧失，重新连接气管插管机械通气，往往需要很长的时间才能把肺泡重新打开，还会导致肺损伤加重。

        在重症肺炎患者，早期的消耗和营养补充不及时，会导致消耗增加，出现明显的低白蛋白血症。建议补充白蛋白至少30克以上，但也没有必要超过正常，尤其是ARDS发生时，过多补充导致白蛋白漏出到肺间质，引起肺顺应性恶化。同时补液量以维持血压为准，量出为入，过多补液在重症肺炎合并ARDS的患者容易导致肺水肿的加重，以及加重右心负荷。缺氧导致肺动脉高压，如果补液量过多，会进一步加重毛细血管的应激，导致肺血管漏出增多。

        肠道功能维护在重症肺炎的患者也是非常重要的环节，肠道保持顺畅，减少胀气(中药顺肠通便)，可有利于肺功能的维护和呼吸机参数的调节，减少肠道菌群的移位。

        采取各种方法保证氧分压至少60mmHg以上，同时维持血压没有出现休克状态，是贯穿重症肺炎全程治疗首先要考虑的，也是核心生命指征维持的关键。间断低氧和休克会诱发炎症风暴和多脏器功能不全的出现，在更换导管、支气管镜介入、吸痰、调整呼吸机参数等过程中，尽量避免低氧血症和休克的发生，否则在原先脆弱平衡的基础上容易出现病情的急剧恶化。

        抗凝治疗在病毒性感染只要无禁忌症，主张病毒性肺炎入院后开始预防性用低分子肝素抗凝。COVID-19患者抗凝可以降低30天病死率。在细菌感染引起的重症肺炎患者，合适的预防性抗凝时机还不明确，对合并脓毒症-DIC有一定的临床获益，DIC指标改善，但还没有明确证据能降低病死率。普通肝素用于重症肺炎有降低病死率的报道，还需进一步的RCT证实。

        总 结

        目前对于重症肺炎的治疗，除致病因素清除，有效抗生素选择，PK/PD优化，保护性肺通气，激素的合理使用，俯卧位通气，中西医结合联合治疗外，还有肠道功能维护，抗凝药物使用，保护血管内皮的措施，抗氧化药物的使用等。

        重症肺炎的精准诊治包括了精准诊断(常规和分子诊断)，以及根据各脏器功能动态的评估，包括遗传易感性，PAI-1基因检测指导抗凝，精确的肺水肿检测(肺顺应性，重症超声)，脏器功能评分，脓毒症的鉴别，DIC的识别，凝血纤溶的评估，心脏功能的评估等。针对每一例重症肺炎患者，采用多学科会诊体系，进行精细化管理，预防合并症的出现，减少病情的波动，给患者肺部病变和全身病变创造修复的窗口，减少炎症，改善免疫，清除病原，修复组织，并保持营养和内环境稳定，以及后期的康复，是治疗重症肺炎的关键。

        少数经上述治疗仍不能缓解者，或预判到患者会出现严重低氧血症，在条件允许时会采用ECMO过渡，最后还是要等到肺修复，撤离ECMO，甚至脱机才算治疗成功。我们希望重症肺炎成功的治疗是短时间内出现组织病理的修复和功能的康复，而不仅仅是患者还能存活。已有报道干细胞用于重症肺炎的治疗，包括新冠肺炎的治疗，但条件还需要优化，未来脏器功能维护和修复新策略，以及新型抗生素抗病毒药物或有效中和抗体的研发，会继续推动重症肺炎诊治水平的提高。

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