慢性咳嗽防治秘籍

        —— 只会抗感染你就输了

        咳嗽是呼吸科最常见的就诊原因，频繁的咳嗽严重影响日常工作、生活。慢性咳嗽是指咳嗽时间大于8周，多数慢性咳嗽与感染无关，应明确原因针对性治疗，避免滥用抗生素。

        那么，如何分析慢性咳嗽的病因?不同病因所致慢性咳嗽有何特点?有什么治疗意见?

        为解决以上问题，上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科专家团队结合案例，为大家精心撰写了这份——

        慢性咳嗽防治秘籍

        Part1 咳嗽变异性哮喘

        案例1

        男性，58岁，因干咳2年就诊。

        2年前开始出现阵发性干咳，夜间明显，无喘息、胸闷、烧心、反酸。

        有过敏性鼻炎5年，高血压病3年，口服氨氯地平。不吸烟，不饮酒。

        曾多次到医院就诊，查胸部CT正常，肺功能正常。抗生素，止咳药治疗无效。

        门诊行支气管激发试验阳性，诊断为咳嗽变异性哮喘。

        给予吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂，咳嗽症状明显减轻。

        咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种类型，咳嗽为主要症状，无明显气促、喘息。是国内慢性咳嗽最主要原因。

        临床特点有：

        1.反复发作的刺激性干咳，夜间为主，春秋、天气转变、运动、感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。

        2.有过敏性疾病或过敏性家族史。

        3.支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性。

        4.抗哮喘治疗有效。

        治疗：

        1、规律吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂(如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松，注：吸入后需深漱口)。疗程8周以上，部分需长期治疗。药物、剂量调整需定期门诊随访。

        2、若吸入药物效果欠佳，可短期口服糖皮质激素。

        3、白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)治疗有效。

        4、长期吸入激素有助于预防典型哮喘的发生。

        Part2 胃-食管反流性咳嗽

        案例2

        女，65岁，因干咳8年就诊。

        8年前开始出现阵发性干咳，伴烧心、反酸。平卧后咳嗽明显。

        无过敏性鼻炎，无高血压病。不吸烟，不饮酒。

        胸部CT正常，肺功能正常，支气管激发试验阴性。

        因咳嗽严重影响生活，求医5年，多种方案治疗无效。

        门诊胃镜提示：反流性食管炎，诊断为胃-食管反流性咳嗽。

        给予奥美拉唑口服，每日2次，每次1片(20mg)，2周后咳嗽明显好转。

        胃-食管反流性咳嗽，是胃酸和其它胃内容物进入食管导致咳嗽的临床综合征。是慢性咳嗽的常见原因。

        临床特点有：

        1.慢性咳嗽，平卧后加重。

        2.合并慢性咽喉炎，常伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感，进食酸性、油腻食物后咳嗽加重。

        3.诊断需24小时食管pH多通道阻抗监测。

        4.抗反流治疗有效。

        1、调整生活方式：体重超重者减肥，戒烟，戒酒，高枕卧位，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣、油腻食物。

        2、抑制胃酸：为标准治疗方法，如奥美拉唑或兰索拉唑，每天2次，每次1片(餐前半小时)，疗程至少8周。建议定期门诊随访。

        3、促进胃肠动力：在抑制胃酸的基础上加用促进胃肠动力药(多潘立酮或莫沙必利)。

        4、难治性胃-食管反流性咳嗽，可加用巴氯芬。但可能引起嗜睡、困倦。

        5、内科治疗无效，可考虑抗反流手术或内镜治疗。

        Part3 上气道咳嗽综合征

        案例3

        女，52岁，因咳嗽3年就诊。

        3年前开始出现阵发性咳嗽，咳少量白粘痰，咽喉部异物感，需要经常清嗓子。无胸闷、气促、烧心、反酸。

        有过敏性鼻炎10年，未治疗。无高血压病。

        胸部CT正常，支气管激发试验阴性。

        求医1年，治疗效果欠佳。

        门诊鼻咽镜：鼻粘膜、咽喉充血水肿，咽后部有少量白色粘液分泌物。诊断为上气道咳嗽综合征，给予开瑞坦口服，每晚1次，每次1片(10mg)，2周后咳嗽基本消失。

        上气道咳嗽综合征，由于鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻后、咽喉等部位，刺激咳嗽感受器，导致咳嗽。基础疾病以鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉为主。

        临床特点：

        1.发作性或持续性咳嗽，主要为干咳，以白天为主，入睡后较少。

        2.常伴有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附着感。

        3.可见鼻粘膜肥厚、充血，口咽部粘膜鹅卵石样改变，咽后壁粘液分泌物。

        4.鼻窦CT示鼻窦粘膜增厚, 鼻窦内液平。

        5.抗组胺药物治疗咳嗽可缓解。

        治疗：

        1、非变应性鼻炎：首选第一代抗组胺药，如氯苯那敏、苯海拉明，有嗜睡等不良反应。

        2、变应性鼻炎：首先鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺药(氯雷他定、西替利嗪)。白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)有效。

        3、症状较重、药物治疗效果欠佳的变应性鼻炎，特异性变应原治疗可能有效，但起效时间较长。

        4、合并鼻息肉的慢性鼻窦炎者，推荐先口服激素，后局部鼻吸入激素。

        5、慢性鼻窦炎者，可口服粘液溶解剂(羧甲司坦、厄多司坦)

        6、内科治疗效果欠佳，可考虑鼻内镜手术治疗。

        Part4 嗜酸粒细胞性支气管炎

        案例4

        女，35岁，因咳嗽8月就诊。

        8月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，无痰，无胸闷、气促、烧心、反流、咽喉部异物感。

        有过敏性鼻炎5年，无高血压病。

        胸部CT正常，支气管激发试验阴性。

        求医3月，咳嗽没有好转。

        行诱导痰检查：嗜酸粒细胞比例12%,诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。

        给予布地奈德吸入，每天2次，每次2吸(200微克)。2周后咳嗽明显好转。3月后复查诱导痰：嗜酸粒细胞比例3%。减量为每天2次，每次1吸(100微克)。

        嗜酸粒细胞性支气管炎以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，常合并变应性鼻炎，是引起慢性咳嗽的重要原因。

        临床特点：

        1、刺激性干咳为主，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。

        2、三分之一合并变应性鼻炎，对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。

        3、诱导痰嗜酸粒细胞比例大于2.5%。

        4、口服或吸入糖皮质激素有效。

        治疗：

        1、 首选吸入糖皮质激素(布地奈德)，疗程八周以上。

        2、 初始可联合应用泼尼松每天10-20mg，持续3-5天。

        Part5 感染后咳嗽

        案例5

        男，21岁，因咳嗽2月就诊。

        2月前受凉出现高热(40度)、剧烈咳嗽，无痰，无胸闷、气促、烧心、反酸，曾口服左氧氟沙星4天，体温恢复正常，但仍有频繁咳嗽。

        无过敏性鼻炎，无高血压病。

        胸部CT正常，肺功能正常，支原体抗体阳性。

        考虑感染后咳嗽。

        给予复方甲氧那明口服1周，咳嗽明显好转。

        感染后咳嗽多为病毒、支原体、衣原体及细菌感染后，占慢性咳嗽病因的10%-15%。

        临床特点：

        1、反复咳嗽，可伴有发热、头痛、流涕、喷嚏等症状。

        2、血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性，两月之内常有上呼吸道感染史。

        3、支气管激发试验阴性，痰中嗜酸粒细胞正常。

        4、感染后咳嗽病程多自限。

        治疗：

        1、 一般口服止咳药物对症处理即可。

        2、 复方甲氧那明治疗有效。

        3、 孟鲁司特无效，不建议口服。

        4、 吸入糖皮质激素效果不确切，不建议使用。

        Part6 药物性咳嗽

        案例6

        女，61岁，因咳嗽6月就诊。

        6月前开始出现阵发性干咳，无痰，无胸闷、气促、烧心、反酸。

        有高血压10年，因血压控制欠佳，半年前改为贝那普利降压。

        无过敏性鼻炎。

        胸部CT正常，肺功能正常。

        考虑药物性咳嗽。

        停贝那普利，调整为氨氯地平口服，2周后咳嗽消失。

        药物性咳嗽，主要是血管紧张素转换酶抑制剂(如：卡托普利，贝那普利，依那普利，培哚普利等)，发生率约5%。其它药物如奥美拉唑、来氟米特、辛伐他汀、β受体阻断剂、麦考酚酸酯、呋喃妥因、异丙酚、γ干扰素，也可引起咳嗽。

        临床特点：

        1.干咳为主。

        2.服用上述药物史。

        3.服用上述药物后出现咳嗽或原有咳嗽症状加重，多在1周左右出现。

        4.停药后1-4周咳嗽消失或明显减轻。

        治疗：停药，更换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或其它药物。

        Part7 心理性咳嗽

        心理性咳嗽

        又称为习惯性咳嗽，儿童相对常见。典型表现为日常咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴有焦虑症状，多种心理因素，如情绪、学习、信念等可导致咳嗽。

        治疗：

        1、可采用暗示疗法、心里疏导等治疗措施可能有效。

        2、必要时使用抗焦虑或抗抑郁类药物。

        Part8 少见原因咳嗽

        其它少见原因：会厌发育不全、扁桃体肿大、支气管结核、支气管异物、支气管结石、心包囊肿、心律失常、左心功能不全、食管囊肿、颈椎病、肝海绵状血管瘤、外耳道耵聍等。

        Part9 不明原因咳嗽

        不明咳嗽

        临床特点：

        1.经全面系统检查、治疗，病因无法明确。

        2.中年女性多见。

        3.常有上呼吸道感染，慢性刺激性干咳，伴咽痒、异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，讲话及紧张可引起咳嗽。

        4.对常规治疗无效，严重影响生活质量。

        治疗：

        1、药物治疗：加巴喷丁、阿米替林、巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林。

        2、非药物治疗：语言治疗、咳嗽抑制性理疗。

        主要参考文献：

        1. 咳嗽的诊断与治疗指南.中华医学会呼吸病分会哮喘学组.2015

        2. 不明原因慢性咳嗽的治疗.Chest指南.2015

        3. 慢性咳嗽.赖克方.人民卫生出版社.2008

        4. 胃食管反流患者引起的慢性咳嗽.美国胸科医师学会.2016

        5.上气道咳嗽综合征的研究新进展.邱忠民.2014