氧疗几乎是临床上最常见的治疗之一，在临床各个科室广泛应用。那么对于氧疗方式，我们真的了解吗?

一 氧疗时机及目标

患者存在低氧血症(大多数的学者将标准大气压下PaO2<60 mmHg，SpO2<90%作为低氧血症的标准)，应给予氧疗，不推荐给予无低氧血症的患者氧疗。

根据不同疾病选择合理的氧疗目标：有CO2潴留风险的患者，SpO2推荐目标为 88%-93%;对于无CO2潴留风险的患者，SpO2推荐目标为94%-98%。

二 氧疗方式

(一)低流量装置：装置提供的空氧混合气体流速低于自主吸气时的气体流速，吸气时有外源性空气补充。

1.鼻导管：临床最常用。适于低流量、低浓度给氧;流速1-6L/min;吸入氧浓度25%-45%(吸入氧浓度=21+4×吸入氧流量(L/min))。

优点：简便、快捷、价廉;满足大部分轻症患者;耐受性相对好，不影响患者进食、说话。

缺点：吸入氧浓度不稳定，受潮气量、呼吸频率等多种因素影响;不能提供高浓度氧;长时间应用或超过5 L/min湿化不足，耐受性变差。

2.普通面罩：适用于低氧血症且不伴有高碳酸血症风险的患者。适用于高浓度给氧;流速6-10 L/min;吸入氧浓度35%-60%。

优点：简便、经济;湿化及吸氧浓度比鼻导管高;不会窒息，比较适用于缺氧严重而无CO2潴留的患者。

缺点：幽闭感，影响进食、说话，有误吸风险，氧流量低于5 L/min会致CO2重复吸入。

(二)高流量装置：装置提供的空氧混合气体流速高于自主吸气时的气体流速，吸气时没有外源性空气补充。

1.文丘里面罩：是可调节的高流量精确给氧装置。氧气经狭窄的孔道进入面罩，产生喷射气流使面罩周围产生负压，与大气的压力差促使一定量的空气流入面罩。适用于精确给氧的患者;流速2-15 L/min;吸氧浓度24%-60%(吸入氧体积分数设定为40%以上时与实测值相差10 %左右)。

优点：精确给氧，流量高;患者呼吸模式不影响吸入氧浓度;面罩不必与面部紧密接触，相对舒适，基本无CO2重复吸入，适于低氧伴CO2潴留的患者。

缺点：价格相对贵，湿化能力一般，氧浓度有限;氧流量与氧浓度之间需匹配。

2.储氧面罩：其在普通面罩下附加600-1000 mL的储气囊，可将氧气储存在储气囊中，吸气时可无外源性气体补充。

适用于高浓度给氧;流速10-15L/min(氧流量至少6 L/min);吸氧浓度可达100%。

优点：提供更高浓度氧，适用于严重缺氧患者。

缺点：幽闭感，影响进食、说话，有误吸风险，非重复面罩若氧流量不足，会增加吸气负荷。储氧面罩不适用于有CO2潴留风险的COPD患者。

3.经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度(21%~100%)、温度(31~37℃)和湿度的高流量(8~80 L/min)吸入气体的治疗方式。

适应证：轻~中度Ⅰ型呼吸衰竭(100 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg);轻度呼吸窘迫(呼吸频率>24次/min);轻度通气功能障碍(pH≥7.3);对传统氧疗或无创正压通气不耐受或有禁忌证者。

相对禁忌证：重度Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2/FiO2<100 mmHg);通气功能障碍(pH<7.30);矛盾呼吸;气道保护能力差，有误吸高危风险;血流动力学不稳定，需要应用血管活性药物;面部或上呼吸道手术不能佩戴HFNC者;鼻腔严重堵塞;HFNC不耐受。

绝对禁忌证：心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气;自主呼吸微弱、昏迷;极重度Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2/FiO2<60 mmHg);通气功能障碍(pH<7.25)。

优点：精确给氧;良好湿化、温化;舒适性、依从性好;死腔冲洗效应;降低患者上气道阻力和呼吸功，低水平气道正压;维持黏液纤毛清除系统功能;降低患者上气道阻力和呼吸功。

缺点：需专门设备和导管价格昂贵。

4.无创正压通气(NIPPV)是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开，只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。

适应证：主要适用于轻-中度呼吸衰竭的早期救治;也可用于有创-无创通气序贯治疗和辅助撤机。其参考指征为：患者状况包括①神志清醒;②能自主清除气道分泌物;③呼吸急促(频率>25次/min)，辅助呼吸肌参与呼吸运动;海平面呼吸室内空气时动脉血氧分压<60 mmHg伴或不伴二氧化碳分压>45 mmHg。

绝对禁忌证：心脏骤停或呼吸骤停(微弱)，此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。

相对禁忌证：①意识障碍;②无法自主清除气道分泌物，有误吸的风险;③严重上消化道出血;④血流动力学不稳定;⑤上呼吸道梗阻;⑥未经引流的气胸或纵隔气肿;⑦无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形;⑧患者不配合。

缺点包括：①缺乏对气道的控制;②通气压力有限;③气道通路难以密闭(漏气、胃胀气);④呼吸道湿化和引流不够充分，口咽干燥，排痰障碍;⑤缺乏完整的监测装置;⑥有误吸的风险;⑦呼吸面罩还可导致面部压伤、恐惧(幽闭症)等。

5.有创机械通气(IMV)指通过侵入性或有创性的气管插管或气管切开等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。

适应证：经积极治疗后病情仍继续恶化;意识障碍;呼吸形式严重异常，如呼吸频率> 35-40bpm或<6-8bpm，节律异常，自主呼吸微弱或消失;血气分析提示严重通气和氧合障碍：Pa02<50mmHg， 尤其是充分氧疗后仍<50mmHg;PaCO2进行性升高，pH动态下降。

绝对禁忌证：无。

相对禁忌症：下述情况行机械通气时可能使病情加重：如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管食管瘘等。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病(如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等)，同时不失时机地应用机械通气。

三 重症患者氧疗方式选择

国内专家共识推荐以重症患者的氧合指数(PaO2/FiO2)选择不同的氧疗及呼吸支持方式。

1.氧合指数在200~300mmHg时，首选HFNC，初始参数设置为流量40~50 L/min，FiO2为 100%;HFNC过程中，如果氧合恶化，氧合指数<200mmHg或SaO2<93%，伴或不伴呼吸频率>30 次/min，则HFNC失败可能性大，需要转换为 NPPV;

2.氧合指数在150~200mmHg时，首选NPPV，初始参数设置IPAP为8~10 cmH2O，EPAP为5~8 cmH2O，FiO2为100%;NPPV临床观察时间窗为2 h，根据患者呼吸状态、潮气量和SaO2动态调整参数，如果 Vt≤9 ml/kg，呼吸频率≤30 次/min，氧合指数稳定或好转，则继续NPPV;如果Vt为9~12 ml/kg，氧合指数稳定，可以继续NPPV，需要密切观察6 h;如果Vt>12 ml/kg，或氧合指数进一步恶化，则应终止NPPV，改为气管插管行IMV。

3.氧合指数在≤150mmHg时，尽早实施IMV。HFNC 或 NPPV过程中患者病情加重，伴有意识障碍、严重心律失常、休克(或静脉去甲肾上腺素用量>0.1μg/kg/·min)、急性呼吸性酸中毒(pH<7.25)或气道引流障碍之一者，也需要气管插管行IMV。

总结

参考文献：

1.成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2019 年2月第 42 卷第2期 83-91.

2.急诊氧气治疗专家共识. 中华急诊医学杂志 2018 年 4 月第 27 卷第 4 期 355-359.

3.经鼻高流量氧疗与无创正压通气的合理应用. 中华结核和呼吸杂志 2020 年9月第 43 卷第9期 733-736.

4.无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018). 中华急诊医学杂志 2019 年 1 月第 28 卷第 1 期 14-24.

5.机械通气临床应用指南(2006). 中国危重病急救医学 2007年 2月第 19卷第 2期 65-72.