一81岁男患，因“咳嗽、发热、气促3天”收治入院

        现病史

        患者3天前出现咳嗽、发热，入院当日上午休息时突发气促，劳累后出现呼吸困难，伴左侧胸骨后疼痛，深呼吸或平卧明显。入院后患者诉持续性胸痛伴气促，其子诉患者2天前曾有摔倒(具体情况不详)。

        既往及个人史

        高血压，用药不详;自诉既往因咳嗽入院评估被诊断为“肺组织硬化”;无吸烟、饮酒、吸毒史。

        查体

        T 37.9℃，BP 157/95 mmHg，P 112次/分，R 30次/分，SpO2 91%(呼吸空气), BMI 22.8 kg/m2。鼻导管吸氧4 L/min，R 28次/分，SpO2 96%。锁骨上窝凹陷，肺部听诊可闻及吸气相爆裂音，心律齐，心动过速，无杂音，胸壁无压痛，下肢无水肿。

        辅助检查

        1.实验室结果：白细胞、中性粒细胞计数增高，淋巴细胞计数下降，C反应蛋白、红细胞沉降率等炎性标志物增高，D-二聚体增高，高敏肌钙蛋白T增高(表1)。

        表1 实验室数据

        *参考范围受许多变量影响，包括患者人数和实验室方法。马萨诸塞州总医院参考范围适用于未怀孕且无干扰结果因素的成年人。因此，可能不适用于所有患者。

        2.胸片

        图 1

        双侧斑片状阴影，以左肺为著。肺野外带较明显，肺门区正常(反“蝶翼征”)。基底段网状阴影，伴有轻度基底段和尖段支气管扩张。

        3.骨盆X线摄片未见骨折;

        4.心电图示窦性心动过速;

        5.血培养、鼻咽拭子检测新型冠状病毒(SARS-CoV-2)RNA

        治疗

        阿奇霉素+头孢曲松

        病情演变

        患者逐渐出现呼吸窘迫的症状，鼻导管吸氧4L/min，R 40次/分，SpO286%。患者情绪烦躁，坐卧不安，诉胸痛加重。将氧流量调至5L/min，并静推吗啡，复查心电图示窦性心动过速。

        鉴别诊断

        1.非感染性肺炎综合征

        (1)吸入性肺炎：患者无吞咽困难、显性胃食管反流及呕吐误吸史，影像学表现不符(吸入性肺炎往往表现为重力依赖区肺部磨玻璃影)。

        (2)心源性肺水肿：患者无体重增加、下肢水肿、腹部不适、端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难等心力衰竭表现。

        (3)癌症：快速生长的肿瘤如淋巴瘤可表现为肺炎样感染，存在全身症状及局部磨玻璃影。该患者急性起病，病程超过3天，不符合淋巴瘤的典型表现，也无体重下降等症状。

        (4)血管炎(伴或不伴出血)和弥漫性肺泡出血：患者病史或临床表现中没有血管炎或出血的有力证据。

        2.间质性肺病：患者自诉曾诊断为“肺组织硬化”，既往无风湿性疾病史，目前暂无证据支持此诊断。

        3.感染性肺炎：最常见的是社区获得性肺炎。该患者于2020年春季居住于波士顿，正值COVID-19大流行期间。结合患者实验室检查和胸片的典型表现，考虑SARS-CoV-2是最有可能的病原体。

        4.其他：COVID-19合并急性肺栓塞(PE)。该患者符合COVID-19典型的临床表现、影像学特点及实验室检查结果。低氧血症的快速进展则表明急性呼吸窘迫综合征(ARDS)可能是COVID-19相关并发症(机制见图2)。研究表明微血管功能障碍是ARDS的特征，多达30%的ARDS患者有PE。低氧血症可能为ARDS和PE的协同作用，故患者出现呼吸窘迫和胸痛加重症状时应考虑COVID-19合并PE的可能。而COVID-19和PE是否直接相关尚不明确。

        图2 PE和ARDS协同作用

        肺栓塞使部分肺泡有通气无灌注，即形成肺泡死腔，肺泡死腔会降低通气效率，但本身不引起低氧血症。当心输出量不变时，剩余肺泡灌注量增加，为保证通气-灌注比，通气量应相应增加。而伴随肺炎及ARDS时，患者无法增加通气量，造成通气血流比例失调，导致低氧血症的发生。

        关键诊断性试验结果

        1.鼻咽拭子：SARS-CoV-2 RNA阳性。

        2.双能CT：左肺动脉主干部分及左下叶肺段动脉充盈缺损，左舌支动脉内闭塞性血栓形成(图3)。

        图3 胸部双能CT

        轴位CT图像(A、B)及相对应的双能CT碘图(C、D)示外周磨玻璃影(星号及箭头)，部分融合(箭头)。密度较淡的磨玻璃区域可见明显的充盈缺损(星号)。轴位图及矢状位图(E，F)示左侧近端舌支动脉完全栓塞(箭头)和左下叶基底段动脉不完全栓塞(箭头)。心脏四腔切面(G)示右心室：左心室大小比约1:1。同时可见血管内充盈缺损(箭头)。

        初步诊断：新型冠状病毒肺炎合并急性肺栓塞

        该患者血栓形成的机制可通过Virchow三要素解释：即(1)血液高凝状态：感染和炎症所致;(2)静脉血流淤滞：患者住院长期卧床;(3)血管内皮损伤：内皮炎症被认为是导致COVID-19 发生静脉血栓栓塞症(VTE)的主要因素。COVID-19破坏内皮细胞抗凝特性，导致促凝血状态;ACE2是SARS-CoV-2的功能性受体，在内皮细胞上广泛表达，SARS-CoV-2可通过对内皮细胞膜的直接侵袭造成内皮细胞损伤和血管内皮炎的发生。

        内皮炎症表现为相应炎症指标的变化，如D-二聚体、纤维蛋白原、C反应蛋白和铁蛋白升高。这同时也是COVID-19的实验室指标特征。IL-6升高是SARS-CoV-2感染的另一特征，该患者未测。COVID-19患者的凝血指标异常与DIC患者相反(DIC出现纤维蛋白原水平降低，PT和APTT延长，血小板减少)。该患者的实验室指标更符合COVID-19的表现，即炎症标记物水平显著升高，PT、APTT和血小板计数则相对正常。

        仅D-二聚体升高(即使显著升高)并不能确立COVID-19合并VTE的诊断。COVID-19患者的D-二聚体水平升高与许多不良预后相关，包括入住ICU、机械通气、血栓形成、出血和死亡。D-二聚体在血栓形成和溶解后产生。IL-6促进纤维蛋白原产生，纤维蛋白原在凝血酶作用下转化为纤维蛋白凝块，纤溶酶分解纤维蛋白，相邻纤维蛋白单体的D结构域释放到循环中，可用D-二聚体测定法进行定量分析。因此D-二聚体升高可见于VTE，也可见于小血管微血栓、内皮炎症、癌症、高龄、妊娠和肝肾衰竭。所以当COVID-19患者出现呼吸困难快速进展或低血压与胸片不相符时，需进一步行影像学检查，如本病患。

        一旦发现肺动脉血栓形成，需进行危险分层决定治疗方案，即选择机械干预(如溶栓、取栓术)而不仅仅是单独抗凝。该患者因评估为低风险PE采取单独抗凝治疗。早期抗凝可降低PE死亡率，与需要进行抗凝监测的普通肝素相比，低分子量肝素给药剂量基于体重，血栓复发和出血的风险更低。口服抗凝剂(凝血因子IIa和凝血因子Xa抑制剂)也适用于低风险PE患者。该患者因住院期间被诊断为VTE，故建议进行短期抗凝治疗，而对不明原因的血栓形成则可考虑长期抗凝治疗。

        病情进展

        患者入住ICU 共3天，予鼻导管吸氧6L/min、依诺肝素抗凝治疗。后转至普通病房，再次出现胸膜炎性胸痛发作，在低氧血症期间发生误吸，并出现鼻部和188体育平台论坛 大量出血。病人和家人决定仅采取姑息治疗，接受临终关怀，患者最终于住院第16天去世。

        最终诊断

        SARS-CoV-2;急性肺栓塞

        我的观点

        1.COVID-19患者出现快速进展的呼吸困难、低血压、症状与影像学不相符时，需高度怀疑合并急性肺栓塞，及时行双能CT检查、D-二聚体及BNP等相关实验室指标测定，有助于及时诊治。

        2.COVID-19可造成血管内皮损伤，引起血栓和微血栓，尤其见于重型和危重型COVID-19患者，需要临床高度警惕。可结合D-二聚体以及既往肺血栓栓塞症指南推荐的简化Wells评分、修订版Geneva评分量表等，对COVID-19患者进行危险因素评估。对确诊PTE的患者还需要根据休克/低血压、右心室功能不全的影像学标准、心肌标志物(肌钙蛋白T或I、BNP或NT-proBNP)升高等进行危险分层。

        3.目前尚不能证实COVID-19合并急性肺栓塞时不适合既往肺血栓栓塞症的治疗推荐方案，但临床发现按照既往指南的疗效较差，原因可能与SARS-CoV-2造成全身广泛的内皮损伤有关，对这类肺血栓栓塞症患者的最佳治疗方案尚需要探索及开展多中心RCT研究。

        4.2020年武汉疫情期间，作者参加的援鄂医疗队发现了多个类似病例，并且尸体解剖后证实存在肺动脉主干及分支栓塞，惜未能发文报道。及时的病例报告也有助于全球对该病的认识和防控。

        参考文献

        Hibbert KA, Goiffon RJ, Fogerty AE. Case 18-2021: An 81-Year-Old Man with Cough, Fever, and Shortness of Breath. N Engl J Med 2021;384(24):2332-2340