间质性肺病(interstitial lung disease , ILD )是一组异质性疾病,包括 200 多种不同的疾病种类。其主要的临床表现包括进行性加重的劳力性呼吸困难、疲劳和活动耐量的下降, 伴 随 健 康 相 关 生 活 质 量 评 分 ( health-related quality of life , HRQoL )的下降。针对运动耐力不佳，临床上可用的药物很少，仅吡非尼酮能减少 6 分钟步行距离 ( six-minute walking distance , 6MWD )的下降幅度。近年来,呼吸康复治疗已经逐渐成为 ILD患者可接受可行的一项治疗措施。越来越多的临床循证证明了其安全性与有效性。

一、病理生理机制

ILD的共同病理生理基础：按病变受累部位分：小气道受累为主的疾病、肺泡间隔受累为主的疾病、肺泡腔受累为主的疾病、小叶间隔受累为主的疾病、肺小血管受累为主的疾病;按功能障碍类型分：通气功能障碍(限制性、阻塞性、混合性)，换气功能障碍。目前间质性肺疾病的发病机制还没有完全明了，具体还需要进一步研究。但通常与几个方面相关。

· 1.1 通气/灌注比例失衡

由于肺毛细血管破坏或膜增厚，气体交换受限，导致扩散能力受损和通气-灌注不均。因此，运动会引起严重的氧合不足，休息也可能出现低氧血症。循环限制可能继发于肺毛细血管破坏、缺氧性肺血管收缩或心功能不全。

· 1.2 血流动力学异常

ILD血流动力学异常也参与影响活动能力,主要包括由于炎症及纤维化所致肺血管床破坏、内皮重塑后不可逆的肺血管低氧性收缩及心输出量减低,肺血流量减少,混合静脉血氧下降。

· 1.3 肌肉功能障碍

外周肌肉功能异常是ILD运动受限的另一个重要参与因素。IPF及非特异性间质性肺炎患者股四头肌的力量和耐力下降。

· 1.4 激素

糖皮质激素治疗可能导致外周及呼吸肌肉的药物相关肌病,目前的研究结果并不完全一致。激素使用的累积剂量可能是肌肉无力的独立危险因素。

二、ILD呼吸康复的潜在收益

越来越多的证据支持PR对ILD的短期益处。Cochrane综述分析了9项关于ILD PR的随机对照试验，其中3项仅以摘要形式发表[Dowman et al. 2014]。大多数研究的参与者都有几种类型的ILD;四项研究主要检查了IPF患者，一项研究检查了结节病患者。其中一项研究是基于家庭的PR。这些研究的PR项目长度不同，从5周到12周不等。三项研究进行有氧训练，四项研究同时进行有氧和阻力训练。大多数研究都提供了其他干预措施，如教育讲座、营养和社会心理支持。无不良反应的报道。PR后运动能力显著改善，6MWD的加权平均差值(WMD)为44.34 m，峰值耗氧量(VO2)为1.24 ml/kg/min。这些改善在IPF亚组中得到证实(WMD分别为35.63 m和1.46 ml/kg/min)。呼吸困难减轻，HRQL改善，与其他参与者相比，IPF亚组的获益幅度相似。

三、ILD的呼吸康复治疗

美国胸科学会和欧洲呼吸学会(ATS/ERS)对PR的定义描述了患者综合干预的康复处方，包括运动训练、教育和行为改变[Spruit et al.2013]。与此定义一致，运动训练是ILD PR的重要组成部分，包括阻力和耐力训练。非运动部分可能包括教育、心理支持和营养治疗，以及有助于最佳疾病管理的行为训练。这可能包括急性加重的早期识别和治疗。结果评估也是公共关系的一个重要组成部分，以确认其效果。PR的所有组成部分必须顺利地协同工作，以实现ILD患者的最佳结果。

· 3.1 缩唇呼吸

缩唇呼吸指的是吸气时用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗，慢慢呼气的方法。此方法气道的内压高，能防止气道的陷闭，使每次通气量上升，呼吸频率、每分通气量降低，可调解呼吸频率。这个技术主要用于慢性阻塞性肺疾病患者，对于间质性肺病的患者，使用PLB并没有改善劳力性呼吸困难、步行距离或气体交换，相反的是，容易增加呼吸做功。

· 3.2 间歇运动训练

运动训练是PR的重要组成部分。慢性呼吸系统疾病的运动训练原则与健康个体的运动训练原则相似[Spruit et al. 2013]，包括个性化的运动处方和训练负荷的发展。耐力训练是ILD运动训练的重要组成部分，大多数研究也包括阻力训练[Holland et al. 2008]。相比健康人和COPD患者而言, ILD因严重的劳力性呼吸困难、运动诱发的严重低氧和疾病的快速进展需更严格精细地制定个性化的运动处方。在中至重度COPD患者中,间歇运动方式相比相同做功的高强度持续运动,对HRQoL和运动能力的改善同样有效,而非预期的运动中断更少、患者耐受性和依从性会更好。

· 3.3 耐力训练

耐力训练旨在提高有氧能力，增加运动耐力，改善日常功能和体力活动，减少呼吸困难和疲劳。最初的耐力训练强度通常设置为最大运动能力的70-80%，例如基线6MWT(步行运动)的步行速度或CPET(骑车运动)的峰值工作速度。建议每周至少进行两次监督治疗。在ILD患者中，每个阶段耐力锻炼的目标持续时间应为30分钟，如果需要，可以分成更短的间隔(例如15分钟的固定骑行和15分钟的步行，在跑步机上或走廊上)。大多数参与者在1-2周的训练中，在有经验的临床医生的适当支持下，达到了这一锻炼持续时间。应该鼓励参与者在运动过程中定期评估他们的呼吸困难和疲劳程度，以达到适度的呼吸困难水平。还建议监测脉搏血氧饱和度。一旦达到30分钟的持续时间，运动强度就会定期增加(例如每周增加步行速度或骑车率)。还应鼓励参与者采用家庭锻炼计划，目标是每周完成3-5次耐力锻炼。

· 3.4 柔韧性训练

灵活性训练的目的是增加关节和肌肉的活动范围。关于ILD的灵活性训练没有具体的指导方针，其对PR结果的贡献尚不清楚。ACSM建议老年人每周至少进行2-3天的柔韧性锻炼，每次30-60秒，重复2-4次[Garber et al. 2011]。

· 3.5 氧疗

氧疗通常是在运动训练期间患者表现出显著血氧饱和度降低，尽管这一实践的证据有限。管理指南强烈建议对休息性低氧血症的IPF患者进行长期氧疗[Raghu et al，2011]。关于PR的ATS/ERS声明建议在有氧运动训练期间补充氧气[Spruit et al. 2013]。在PR的运动训练过程中，对此类患者常规进行补充氧，以确保存在深度去饱和时的安全性。到目前为止，没有证据表明这种做法会带来更好的PR结果，比如锻炼能力或HRQL的更大改善。通常的做法是对训练期间血氧饱和度低于85%的患者进行氧疗，目标是维持SpO2高于88%。

· 3.6 其他

除运动外，PR一般还包括教育、营养支持和心理支持。最近的一项研究中确定了PR中ILD教育的关键内容：疾病教育、症状管理、临床试验、自主性、氧气使用、药物和临终咨询[Morisset et al.2016]。这些研究为ILD患者的教育需求提供了一些指导;在ILD中，营养不足和营养支持的研究很少。IPF治疗指南中很少有与营养相关的建议。

未来展望

尽管有强有力的证据表明PR在ILD中的益处，但这一领域仍在继续发展。仍然需要解决的重要问题包括PR的理想格式和内容;延长受益时间的方法;以及PR如何才能最好地适应ILD患者的复杂需求。

参考文献：

[1]Nakazawa A, Cox NS, Holland AE. Current best practice in rehabilitation in interstitial lung disease. Ther Adv Respir Dis. 2017; 11 (2):115-128. doi:10.1177/ 175346581667 6048

[2]Dowman L, Hill CJ, Holland AE. Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(10):CD006322. Published 2014 Oct 6. doi:10.1002/14651858.CD006322.pub3

[3]Parisien-La Salle S, Abel Rivest E, Boucher VG, et al. Effects of Pursed Lip Breathing on Exercise Capacity and Dyspnea in Patients With Interstitial Lung Disease: A RANDOMIZED, CROSSOVER STUDY. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2019;39(2): 112 -117. doi:10.1097/HCR. 0000000000000387

[4]Spruit MA, Pitta F, Garvey C, et al. Differences in content and organisational aspects of pulmonary rehabilitation programmes. Eur Respir J. 2014;43(5): 1326-1337. doi:10.1183 /09031936.00145613